在2型糖尿病的药物治疗领域,二甲双胍虽然已经临床应用几十年,但仍然是一个基础用药和经典药物,多年来在各大糖尿病用药指南中,都被列为2型糖尿病患者的初始用药选择。但随着一些新型降糖药物的上市,二甲双胍的的临床地位已经逐渐开始出现变化。
在美国糖尿病学会2022年新发布的2型糖尿病高血糖管理指南中,对于2型糖尿病的药物治疗路径选择,就指出有心血管疾病高危风险,或肾脏疾病风险的人群,在药物治疗选择方面,应当优先考虑SGLT2抑制剂类药物以及GLP-1受体激动剂类药物。SGLT2抑制剂代表药物有达格列净,恩格列净,卡格列净等;而GLP-1受体激动剂类药物则包括利拉鲁肽,度拉糖肽,司格美鲁肽等多种药物。
GLP-1受体激动剂类药物属于皮下注射给药,降糖效果好,还有很强的减重作用,但缺点是价格高昂,因此,在此我们不做讨论。而对比同样是口服给药的二甲双胍和达格列净等SGLT2抑制剂,对于2型糖尿病患者来说,真的应该优先选择达格列净而不是二甲双胍吗?今天的这篇科普文章,就来和大家谈一下糖尿病患者降血糖,用药选择的那些事儿。
糖尿病患者治疗目标不同,用药选择也不同
对于糖尿病患者的用药,首先应该考虑的不是吃哪种药的问题,而是首先要明确我们长期控制糖尿病的目标是什么。而要明确目标,就要评估糖尿病患者的健康风险,在前述的高血管管理指南中,将糖尿病患者分为了2种不同情况,其治疗目标和药物选择也就各不相同。
第一类是那些不合并心肾风险的2型糖尿病人群。这类人群的治疗目标,应该主要以严格控制血糖,维持健康体重为治疗目标。达到这个目标,就能够大大地减少糖尿病并发症的发生风险。
对于这类患者来说,在做好饮食控制和运动锻炼的同时,在用药选择方面,二甲双胍降糖效果明确,用药安全性高,仍然可以作为控制血糖的优选药物。在使用二甲双胍的基础上,如果血糖仍然不达标的,可以考虑搭配其他降糖药物,如达格列净等进一步加强降糖效果。
第二类是指有2型糖尿病,同时合并高危心肾风险的人群。这类人群其实更为普遍,例如年龄超过45岁,有2型糖尿病,同时低密度脂蛋白胆固醇超过2.6mmol/L,就属于心血管高危风险人群;而如果有2型糖尿病,开始出现微量蛋白尿的人群,就属于有肾脏风险的人群,而那些已有心血管疾病,慢性肾功能损伤的人群,当然也属于此列。
对于这类患者来说,则应该以降低心肾不良事件发生风险为目标。降血糖当然是控制心肾风险的重要方面,但降血糖的同时,如果能够选择具有心肾额外获益作用的降糖药物,如SGLT2抑制剂类的达格列净等药物,就是比二甲双胍更好的选择,因此,对于此类患者,不论用药方案中是否有二甲双胍,都应该优先考虑使用SGLT2抑制剂,或GLP-1受体激动剂类药物,来加强血糖控制,降低心肾健康风险。
因此,从用药选择方面来看,不同人群的治疗目标不同,降糖药物的选择也会有所差异,而不能一概而论地说,二甲双胍已经被达格列净取代。
二甲双胍和达格列净,各有优缺点
了解了2型糖尿病患者不同治疗目标的用药选择,我们再来对比下二甲双胍和SGLT2抑制剂(以达格列净为例)各自的优缺点。
从作用机理方面,二甲双胍主要是通过抑制肝糖元输出,抑制肠道对于糖分的吸收,改善外周细胞对于葡萄糖的利用等多个方面来降低血糖,而达格列净则主要是通过调节肾脏的肾糖阈,增加尿糖排泄来降低血糖水平。从降糖效果来看,这两个药物都能够有效降低空腹血糖和餐后血糖,降糖强度两者也基本类似,平均能够使糖尿病的患者的糖化血红蛋白水平下降1%以上。
二甲双胍的优点是适用范围广,用药经济性高。对于2型糖尿病患者来说,二甲双胍是一个经典用药,可以在发现糖尿病,需要药物治疗的时候就启用,还可以在没有禁忌的情况下,一直保留在糖尿病患者的用药方案中。从适用范围方面,二甲双胍的适用范围也比较广泛,除了有肝肾功能严重不全的患者,二甲双胍的用药禁忌也是比较少的。在用药经济性方面,二甲双胍普通片和缓释片都进入了集采目录,原本就不贵的用药价格,又出现了进一步的下降,服用普通片的患者,每月的用药费用不过几元钱,药物的可及性和经济性,都是其他降糖药无法比拟的。
相比二甲双胍,达格列净有两个方面的优势。一是在减重方面,虽然二甲双胍有一定的减重作用,但这种效果是比较微弱的,而达格列净通过促进尿糖排泄来改善血糖水平的药物,它能够促进体内的葡萄糖排泄,降低体重的效果也要强于二甲双胍,长期服用达格列净能够使糖尿病患者减重3到5kg左右,对于肥胖型糖尿病患者的体重控制,是一种额外的健康获益。
另一方面,达格列净在心肾保护方面的获益,要优于二甲双胍,二甲双胍能够减少心血管疾病风险,但这种作用,主要来自于药物明确的降糖作用,而达格列净在降糖以外,还有一定的改善蛋白尿,调节降低血压,辅助降低尿酸等多方面的健康获益。这种多方面的调节作用,使其具有了更强的心肾保护作用。目前达格列净等药物,不但被用于2型糖尿病患者的血糖控制,还可以用于慢性肾病患者以及心衰患者的治疗,这种心肾保护作用,从其适应症的逐渐扩展也可见一斑。
在用药安全性方面,虽然说二甲双胍和达格列净各有不同的不良反应风险,但总体上来说,二甲双胍的安全性还是优于达格列净的。二甲双胍最常见的不良反应是消化道不良反应,比如恶心,胃肠道不适等,但通过低剂量起始用药,逐渐加大药量的方式,多数患者都可以逐渐耐受。除此之外,长期服用二甲双胍还要注意维生素B12缺乏的风险。达格列净由于其作用机理,对于存在营养不良的糖尿病患者,使用达格列净就更应该注意营养的合理补充;同时还应该注意尿路感染的风险,骨折风险的增加等。而如果是肝肾功能严重不全的患者,例如肾小球滤过率小于30的患者,二甲双胍和达格列净都是用药禁忌,应该注意避免使用。
上述的知识介绍,希望大家能够弄清二甲双胍和达格列净之间的优缺点,对大家合理选择糖尿病口服用药,起到一定的帮助作用,也欢迎大家积极转发分享,让更多人看到这样的健康科普知识。