保险公司如何进行健康险人伤赔付的核定，第一步：审核理赔材料

健康保险中的人伤核赔界定

健康保险中的人伤核赔是界定保险事故是否属于保险合同约定的保险责任并依照保险合同约定计算赔付金额的过程。

健康险中涉及人伤保险审核无外乎就是诊疗前、中、后期过程的真实性核对。保险公司在处理健康险人伤理赔的核定中，第一步就是对理赔材料进行审核，那具体都审核哪些材料呢？

意外医疗类保险理赔材料

医院结算收费

客户提交的理赔申请资料之一

• 客户提交的理赔申请资料

因意外伤害导致被保险人住院、支付医疗费用或进行手术而索赔医疗保险金，由被保险人本人作为申请人或者委托第三人或机构，填写《理赔申请书》，（各家保司理赔证明材料略有不同但相似度近90%），并提交下列证明资料:

1. 理赔申请书
2. 申请人的有效身份证件与银行卡复印件
3. 保险合同原件及批单等合同文件
4. 医院病历、检查等资料医疗机构(一般为二级以上)出具的被保险人门、急诊病历、医疗诊断书、住院病历、检查报告及出院小结等。
5. 医疗票据医疗机构出具的医疗费用原始收据、费用明细及医保结算单。
6. 意外事故证明意外事故证明的要求与意外身故相同。
7. 其他需要提供的证明文件根据意外伤害事故发生的具体情况,可能会要求申请人提供相关的其他证明文件。

• 保险公司调查获取的证据资料

保险公司在调查中收集的与索赔相关证明资料，比如询问笔录、被保险人受伤部位照片等。

• 理赔案例

张家界天然形成的“心形湖”

2018年9月19日李先生到张家界旅游，21日在张家界一个游乐场参加自费娱乐项目，从山坡上滑下来时不慎摔伤导致右踝关节骨折，李先生在医院住院19天后出院。出院后，李先生想起来其曾投保某保险公司的意外伤害综合保险，其中含有意外医疗保险责任，于是打电话给保险公司咨询理赔需要提供的资料。假如你是某保险公司理赔人员，请你向李先生解答其申请理赔时需要提交哪些索赔资料。

意外失能收入损失保险理赔材料

运动受伤

• 客户提交的理赔申请材料

因意外伤害导致工作能力丧失而索赔失能收入损失保险金的，由被保险人本人作为申请人或委托第三方，填写《理赔申请书》，并提交下列证明材料：

1. 理赔申请书

申请书的填写规范与其他理赔申请相同。如申请人损伤程度严重而成为无民事行为能力人或限制民事行为能力人，应由其法定监护人填写并签名。申请人应当如实填写《理赔申请书》，保险公司可以通过《理赔中请书》大致了解意外伤害事故的情况与索赔人失能的程度。

1. 申请人的有效身份证件与银行卡复印件

1. 保险合同原件及批单等合同文件

1. 失能程度证明

由有资质的劳动能力鉴定机构或者司法鉴定机构进行鉴定，并出具失能程度证明或残疾鉴定书。

1. 医院病历、检查等资料

如出险后被保险人被送往医院救治,则需提供抢救病历、门诊病历、住院病历、诊疗记录、检查报告等。

1. 意外事故证明

意外事故证明的要求与意外身故相同。

1. 其他需要提供的证明文件

根据意外伤害事故发生的具体情况,可能会要求申请人提供相关的其他证明文件。

• 保险公司调查获取的证据资料

保险公司在调查中会积极地收集与索赔相关的证明资料,比如询问笔录、现场查勘笔录、现场照片等。

意外长期护理保险理赔资料

意外伤害导致日常生活能力丧失、需要长期护理

• 客户提交的理赔申请资料

因意外伤害导致日常生活能力丧失、需要长期护理而索赔长期护理保险金的，由被保险人本人作为申请人，填写《理赔申请书》，并提交下列证明资料

1. 理赔申请书

1. 申请人的有效身份证件与银行卡复印件

1. 保险合同原件及批单等合同文件

1. 残疾证明文件或护理证明文件

由二级以上医疗机构专科医生出具诊断证明或有资质的司法鉴定机构出具的残疾鉴定书或护理证明书。

1. 医院病历、检查等资料

如出险后被保险人被送往医院救治,则需提供抢救病历、门诊病历、住院病历、诊疗记录、检查报告等。

1. 意外事故证明

意外事故证明的要求与意外身故相同。

1. 其他需要提供的证明文件

根据意外伤害事故发生的具体情况,可能会要求申请人提供相关的其他证明文件。

• 保险公司调查获取的证据材料

保险公司在调查中会积极地收集与索赔相关的证明材料，比如询问笔录、现场查勘笔录、现场照片等辅助性证明材料。

护理

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