大众网记者 徐德波 通讯员 苏黎明 报道
“随着我国人口老龄化加速、医疗费用持续增长，而医疗保险基金年均支出增速达10.7%，社会保障基金支付压力持续增大。同时，据财政部数据显示，2024年全国基本养老保险基金累计结存6.8万亿元，但存在严重的区域失衡（广东等5省贡献全国结余的62%），部分地区赤字现象显现。”今年全国两会期间，全国人大代表、山东东明石化集团党委书记、董事局主席李湘平提交建议，加强社保基金统筹管理与数字化监督。
“在养老基金领域，收支矛盾持续加剧。2023年养老保险参保人数达10.6亿，但部分地区当期收支缺口扩大，依赖财政补贴。在基金运营层面，目前权益类投资上限30%，投资比例不足。社保基金年均收益率不足5%，低于国际平均水平，长期面临贬值风险。”李湘平说，中国养老保险“三支柱”体系中，第一支柱基本养老保险覆盖面广，但存在“一枝独大”的问题；第二支柱企业年金发展缓慢、覆盖面小；第三支柱个人养老金的参保率不足7%，政策的激励效果未达到预期。另外，存在区域调节失衡，全国32个统筹区域基金调剂比例仅4.5%，难以应对人口流动带来的结构性压力。
李湘平表示，在医保基金领域，2023年全国查处违规医保基金超200亿元，虚假诊疗、过度医疗问题突出。且存在区域资源失衡，发达地区与欠发达地区医保基金结余差异明显。保值增值机制待完善，现行投资组合年化收益率3.8%，低于社保基金整体5.6%的收益水平。智能监控滞后，医保基金全流程数字化覆盖不足，智能审核覆盖率不足40%，预警机制不完善。
为保障和促进社保基金的安全稳定，李湘平建议，从构建全链条监管体系和深化体制机制改革两个方面来加强社保基金统筹管理与数字化监督。在构建全链条监管体系方面，建议推动《社会保险基金监管条例》立法，并按照穿透式监管原则，理清“两金”管理权责边界，设立跨部门监管联席会议，严惩挪用、骗保等行为。同时。推行“区块链+电子存证”技术，实现诊疗行为的全流程可追溯，并建立风险指标预警模型，例如设置基金备付月数的“红橙黄”三级预警系统，以便及时发现和处理潜在风险，不断提高医疗服务的透明度和安全性。同时，将基金安全纳入地方党政考核体系，实行重大案件“一票否决”，以强化责任追究。
在深化体制机制改革方面，李湘平建议建立养老基金中央统筹账户，目标在2027年前实现基金的统收统支。放宽年金投资限制，允许配置如REITs（不动产投资信托基金）等新型资产，以提高投资收益。开展“自动参保”机制试点，将个税汇缴与个人养老金账户联动，以提高参保率。在医疗保障领域，建议推进省级药品耗材招标采购平台的互联互通，降低医疗成本。建立医疗服务价格动态调整指数化机制，以适应市场变化。推进DRG/DIP（疾病诊断相关分组/按病种分值付费）支付改革进度，并制定时间表，完成全部医院的系统对接。开发DRG效能评价系统，设置医疗机构“CMI值（病例组合指数）红线”，规范医疗服务行为。建立第三方专业机构认证制度，培育社保审计特色会计师事务所，以提高审计的专业性和独立性。
另外，推动强化技术赋能，建设国家社保监管云平台，整合人社“一卡通”、医保信息平台等数据资源，实现数据共享和高效管理。推广医保AI智能审核系统，对诊疗行为、药品耗材使用进行实时动态监测。研发AI反欺诈模型，对异常诊疗行为实施拦截，减少欺诈行为的发生。同时，推进全国统筹与区域协同，加快养老金全国统筹进度，尽快建立中央主导的“收支两条线”管理模式，增强基金抗风险能力。完善医保基金跨省结算监管机制，推行异地互查制度，打破地方保护壁垒。
