腦幹梗死是一種嚴重的意識障礙，為臨床常見急危重症，掌握其早期準確的診斷是搶救成功的關鍵。本文主要腦幹梗死的診療思路，以供同行們參考。
作者：元偉哲（河北醫科大學第二附屬醫院 住院醫師）
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患者，男，65歲，突發左側肢體無力、言語不利4天，意識障礙1天。
病史詢問思路
• 患者急性起病，細詢患者是否有腦血管病的高危因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、高脂血症等疾病。
• 患者現意識障礙，考慮是否有嚴重的大腦半球梗死、腦幹梗死、急性的代謝素亂和感染等可能，要詢問患者的病情演變過程，吞咽功能狀況以及是否有腹瀉、嘔吐等癥狀。
• 腦血管病患者常並發心臟疾病，死亡風險很大，有時來源於心臟的栓子也可導致腦栓塞，所以要注意患者是否有心前區疼痛、心衰等臨床表現。
該患者詢問結果
現病史：患者4天前下午約2點睡醒後，自覺左側肢體無力伴言語不利，嘔吐胃內容物一次，呈非噴射性，無嘔血、黑便，無頭痛。1天後，患者言語障礙進一步加重，僅能發聲，伴右側肢體活動障礙，無二便失禁。
既往史：發現高血壓20餘年，收縮壓最高150mmhg，平時口服「洛汀新、蒙諾」，血壓控制在118/78mmhg左右。8年前患「腦梗死」，否認糖尿病及冠心病史。
個人史與家族史：生於原籍，久居本地，否認毒物射線接觸史。吸煙40餘年，1包/天；飲酒40餘年，50g/d。
體格檢查思路
體格檢查前分析
• 內科查體需要注意患者的體溫、肺部啰音、雙下肢是否腫脹，這些評估有利於了解患者的一般狀況；需要重視腦血管病相關體征的檢查如頸動脈雜音和心臟雜音等。
• 神經系統檢查則要力求通過體征尋找患者出現意識障礙的病變定位，如凝視伴對側嚴重偏癱，則傾向於嚴重的半球梗死導致的意識水平下降；若為雙側錐體束征伴腦幹體征，則要懷疑腦幹梗死。
查體：發育正常，體胖、查體不合作，問話不語，能睜眼及手勢示意。肺呼吸運動度對稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴，未聞乾濕啰音及哮鳴音，心界不大，心率60次/分，律齊，a2>p2，心音正常，各瓣膜區未聞及病理性雜音。雙下肢不腫，頸部血管未聞及病理性雜音。
神經系統檢查：嗜睡，左鼻唇溝略淺，示齒口角稍右偏，構音障礙，左側軟齶抬舉差，咽反射遲鈍，余腦神經（-）。左側肢體肌力0級，右側肢體肌力3+級，肌張力可，未見不自主運動。雙上肢、下肢腱反射偏活躍。感覺檢查未見明顯異常。共濟檢查不合作。雙側babinski征（+），雙側chaddock征（+）。頸軟，無抵抗。
體格檢查後分析
患者在病程過程中依次出現的雙側錐體束征少見於單側頸部動脈系統梗死，但是可以見於腦幹梗死和心源性梗死，也要考慮患者在既往臨床單側錐體束征基礎上新發另一側錐體束征的可能。因而，心臟的檢查和後循環的檢查尤為重要；同時要行dwi和常規mri檢查，以便明確新、舊病灶對本次發病的作用。
輔助檢查思路
該患者檢查結果
1.血常規、腎功能+血脂、血糖譜：空腹和三餐後血糖正常。
2.心電圖：竇性心動過緩，電軸左偏。心臟超聲和holter未見異常。
3.頭顱mri t2像可見腦橋腹部雙側有輕度增高信號，基底動脈管腔內可見高信號，提示急性血栓形成或動脈斑塊內急性出血；dwi提示腦幹腹側雙側高信號提示腦幹梗死。
4.tcd提示基底動脈狹窄。
t2像（圖a）可見腦橋腹部雙側有輕度增高信號，基底動脈管腔內可見高信號，提示急性血栓形成或動脈斑塊內急性出血，dwi像（圖b）提示腦幹腹側雙側高信號，提示腦幹梗死。
該患者初步診斷
定位：結合患者的臨床癥狀和體征分析，考慮病變定位在腦幹。
定性：患者急性起病、腦血管病高危因素明確，首先考慮腦血管病，缺血性腦血管病可能性大。
綜合上述檢查結果診斷為：急性腦幹梗死。
診斷依據：患者急性發病符合血管性病變特點，影像學顯示急性缺血梗死改變，支持診斷。
該患者治療和隨訪
患者給予腸溶阿司匹林抗血小板治療、維持水電解質平衡、營養支持及對症治療。著重防治嗆咳和誤吸，給予經鼻飼管胃腸營養。患者在住院1個月後可經口進食，約佔總進食量的70%，偶有飲水嗆咳，無吞咽困難；言語較前流利，無聲音嘶啞。神經科查體：神志清楚，構音障礙，左側軟齶抬舉稍差，咽反射較前靈敏，余腦神經（-）。左側上肢肌力3+級，左下肢肌力3+級，右上肢肌力4級，右下肢肌力3級，四肢肌張力正常，感覺檢查未見明顯異常，左側babinski征（+），雙側chaddock征（+）。遂帶胃管出院。
診療問題小結
雙側腦幹梗死是一類預後極差的腦血管病，部分患者成為locked-in狀態，為嚴重的功能殘疾。但是並不是所有的患者都如此。患者的最終預後取決於患者病灶累及區域的功能重要程度。
如果病灶累及錐體束集中區域，並且全部是細胞水平的損傷，則預後差；反之，病灶累及區域血管源性水腫成分較多，待水腫消退後，患者的功能可以得到一定的恢復。其功能區域的代償通過神經重塑機制，患者的病灶周圍區域的神經組織可以部分代償損傷組織的功能。患者自身的缺血耐受基礎如側支循環、腦細胞缺血耐受能力。良好的側支循環，可以及時改善缺血區域的血氧和血糖供應，減少病灶或延緩病灶內細胞的死亡；細胞水平的缺血耐受機制可以增強細胞抵抗腦缺血的能力，從而具有保護作用。不同的患者往往具有不同的抗缺血能力，其內因主要取決於上述因素。
患者血管內血栓的再通時間和程度。一般來說，血栓存在自發溶解再通的可能。再通的時間越早，再通的越完全，則越有利於患者的預後。創造最好的內、外環境，如避免誤吸肺炎、及時控制感染、及時調整電解質紊亂、改善患者的營養狀況等。這些支持治療不會對患者的良好預後起到決定性作用，但是它們的不完善可以對患者的差預後起到決定性作用。
所以，不能忽視重症腦梗死的支持治療，亦不能輕易作出放棄治療的決定。研究表明，現代卒中的治療極大地延長了患者的生存率，其主要原因不僅與特異性治療有關（如溶栓和抗血小板治療）。卒中的內科支持治療的進步（如腸內外營養、抗生素的研發等）、併發症的及時發現和處理、護理和康復也起著非常重要的作用，應予足夠的重視。
作為全科臨床醫生在臨床上遇到急性腦幹梗死的患者時不要慌，做好問病史、查體等準備，應早期識別並作出判斷，並採取有效的治療措施，從而拯救患者生命。
