我們在臨床工作中經常會遇到這樣的困惑：
抗感染需要啟動抗陽性菌治療時
如何進行藥物選擇？
今天我們通過幾張表格對萬古黴素、替考拉寧、利奈唑胺、達托黴素四大作用強大的抗陽性菌藥物進行歸納總結，以期為臨床提供參考。
01
藥理學特點 [1]
藥物 | 作用機制 | 分類 |
萬古黴素 | ► 抑制細菌細胞壁的合成，具有殺菌作用。 ► 改變細菌細胞膜的通透性，阻礙細菌RNA的合成。 | 糖肽類 |
替考拉寧 | ► 抑制細菌細胞壁的合成，具有殺菌和抑菌作用。 | 糖肽類 |
利奈唑胺 | ► 與 50S 亞基的 23S 核糖體 RNA 上的位點結合，阻止形成 70S 始動複合物，從而抑制細菌蛋白質合成。 | 噁唑烷酮類 |
達托黴素 | ► 干擾細胞膜對氨基酸的運轉，抑制細菌細胞壁肽聚糖的生物合成。 ► 破壞細菌的細胞膜，達到殺菌目的。 | 環脂肽類 |
02
抗菌譜 [2]
_ | 萬古黴素 | 替考拉寧 | 利奈唑胺 | 達托黴素 |
革蘭陽性菌 | ||||
鏈球菌 | + | + | + | + |
肺炎鏈球菌 | + | + | + | ± |
草綠色鏈球菌 | ++ | ++ | + | 0 |
糞腸球菌 | ++ | ++ | + | + |
屎腸球菌 | ± | ± | ++ | + |
MSSA | + | + | + | + |
HA-MRSA | ++ | ++ | ++ | ++ |
CA-MRSA | ++ | ++ | + | ++ |
表皮葡萄球菌（耐葯） | ++ | ++ | ++ | ++ |
傑克棒狀桿菌 | ++ | + | + | + |
單核增生李斯特菌 | 0 | 0 | + | 0 |
厭氧菌 | ||||
放線菌 | ？ | 0 | + | 0 |
艱難梭菌 | ++ | 0 | 0 | 0 |
梭菌屬（非艱難梭菌） | + | + | + | ± |
消化鏈球菌 | + | + | + | + |
註： MSSA 指甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌； HA-MRSA 指醫院獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； CA-MRSA 指社區獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌； ++ 表示推薦；+ 表示有活性；± 表示敏感耐葯不確定；0 表示不推薦；？表示數據不充分。 |
03
葯動學 [3, 4]
萬古黴素 | 替考拉寧 | 利奈唑胺 | 達托黴素 |
分子量 | |||
1449 | 1877.66~ 1893.70 | 337 | 1620.67 |
半衰期（h） | |||
6 | 70~100 a | 5~7 | 7.7~8.3 |
Vd（L/kg） | |||
0.43~1.25 | 0.94~1.4 | 0.67~0.83 | 0.1 |
蛋白結合率（%） | |||
55 | 90~95 | 31 | 90~93 |
吸收 | |||
口服不吸收 | 口服不吸收 | 口服生物利用度 100% | 口服不吸收 |
排泄 | |||
80~90% 經腎排泄 | 80% 經腎排泄 b | 尿液 c | 78% 經腎排泄 |
a：部分說明書標註為 100～170 h b：幾乎全部以原型經腎臟排泄 c：約 30% 以原型藥物、約 50% 以代謝物形式隨尿液排泄 |
04
組織分布 [5-8]
萬古黴素 | 替考拉寧 | 利奈唑胺 | 達托黴素 |
骨（%） | |||
7~13 | 50~60 | 60 | 117 |
腦脊液（%） | |||
0~18 | 10 | 70 | 6.0 |
肺上皮細胞襯液（%） | |||
11~17 | 132 | 450 | 9.3 |
炎性滲出液（%） | |||
20~30 | 77 | 104 | 68.4 |
肌肉（%） | |||
30 | 40 | 94 | - |
腹腔液（%） | |||
20 | 40 | 61 | 35.1 |
關節滑膜液（%） | |||
- | - | - | 70.0 |
05
適應證 [9-12]
萬古黴素 | 替考拉寧 | 利奈唑胺 | 達托黴素 |
皮膚和皮膚軟組織感染 | |||
✓ | ✓ | ✓ | ✓ |
骨關節感染 | |||
✓ | ✓ | 口服序貫治療 | _ |
骨髓炎 | |||
✓ | _ | 口服序貫治療 | _ |
肺部感染 | |||
✓ | ✓ | ✓ | _ |
肌肉（%） | |||
✓ | ✓ | 萬古黴素耐葯的菌血症 | ✓ |
腦膜炎 | |||
✓ | _ | ✓ | _ |
心內膜炎 | |||
✓ | ✓ | _ | ✓（右側） |
腹膜炎 | |||
✓ | ✓ | _ | _ |
泌尿道感染 | |||
_ | ✓ | _ | _ |
06
用法用量 [12]
藥物 | 用法用量 |
萬古黴素 | ► 每日常用劑量為 2 g：1 g，q12 h 或 0.5 g，q6 h。 ► 嚴重感染：普通感染的成人患者，推薦目標谷濃度維持在 10~15 mg/L；嚴重 MRSA 感染的成人患者，建議目標谷濃度維持在 10~20 mg/L。 |
替考拉寧 | ► 大多數 G+ 感染，谷濃度應至少達到 10 mg/L；心內膜炎、其他重度感染，谷濃度應達到 15~30 mg/L。 ► 負荷劑量為前 3 次 6 mg/kg，q12 h；維持劑量為 6 mg/kg，q24 h。 ► 骨和關節感染、感染性心內膜炎：負荷劑量為前 3~5 次 12 mg/kg，q12 h；維持劑量為 12 mg/kg，q24 h。 |
利奈唑胺 | ► 0.6 g，q12 h，靜脈或口服。 ► 非複雜性皮膚和皮膚軟組織感染：0.4 g，q12 h，口服。 |
達托黴素 | ► 皮膚和皮膚結構感染：4 mg/kg，qd。 ► 金黃色葡萄球菌導致的伴發右側感染性心內膜炎的血流感染：6 mg/kg，qd。 |
07
特殊人群用藥 [12]
1、腎功能不全者用藥
藥物 | 用法用量 |
萬古黴素 | 需根據肌酐清除率調整劑量。 ► < 20 mL/min：0.5 g， q48 h； ► 20~29 mL/min：0.5 g，q24 h； ► 30~39 mL/min：0.75 g，q24 h； ► 40~54 mL/min：0.5 g，q12 h； ► 55~74 mL/min：0.75 g，q12 h； ► 75~89 mL/min：1 g，q12 h。 |
替考拉寧 | 負荷劑量無需調整。 維持劑量： ► 30~80 mL/min：維持劑量減半； ► < 30 mL/min 和血液透析患者：劑量減為常規推薦劑量的 1/3（血液透析不能清除替考拉寧）。 |
利奈唑胺 | 無需調整劑量。 |
達托黴素 | 需根據肌酐清除率調整劑量。 ► ≥ 30 mL/min：4-6 mg/kg，qd； ► < 30 mL/min（包括接受血液透析或 CAPD 的患者）：4~6 mg/kg，q48 h。 |
2、兒童用藥
藥物 | 用法用量 |
萬古黴素 | ► 新生兒/兒童谷濃度維持在 5~15 mg/L。 ► 兒童、嬰兒每日 40 mg/kg，分 2~4 次靜滴。 ► 新生兒每次給藥量 10~15 mg/kg；出生一周內的新生兒每 12 小時給葯一次；出生一周至一月新生兒每 8 小時給葯一次，每次靜滴在 60 分鐘以上。 |
替考拉寧 | ► 新生兒和 2 月齡以下嬰兒：負荷劑量為單次 16 mg/kg，第一天靜脈輸液；維持劑量為單次 8 mg/kg，每天一次靜脈輸液。 ► 兒童（2 月齡到 12 歲）：負荷劑量為每 12 小時按 10 mg/kg 體重單次靜脈給葯，重複給葯 3 次；維持劑量為按 6~10 mg/kg 體重單次靜脈給葯，每天一次。 |
利奈唑胺 | ► 12 歲以上：同成人。 ► 12 歲以下：10 mg/kg，q8 h 靜脈或口服。 ► 非複雜性皮膚和皮膚軟組織感染：5 歲以下 10 mg/kg，q8 h，口服；5~11 歲 10 mg/kg，q12 h，口服。 |
達托黴素 | 未進行安全性和有效性研究。 |
3、妊娠期女性用藥
藥物 | 妊娠分級 |
萬古黴素 | C 級 |
替考拉寧 | C 級 |
利奈唑胺 | C 級 |
達托黴素 | B 級 |
08
注意事項及不良反應 [9-12]
藥物 | 禁忌證 | 注意事項 | 不良反應 |
萬古黴素 | 過敏禁用； 對替考拉寧及糖肽類、氨基糖苷類抗生素有既往過敏史患者禁用。 | ► 監測血葯濃度； ► 每 500 mg 靜滴應在 30 min 以上，快速推注或短時內靜滴可出現紅人綜合征； ► 監測肝腎功能及血象； ► 與氨茶鹼、5-氟尿嘧啶混合後可引起外觀改變，時間延長藥物效價顯著降低。 | 耳、腎毒性，偽膜性腸炎，紅人綜合征。 |
替考拉寧 | 過敏禁用； 禁與單胺氧化酶抑製劑合用。 | ► 與萬古黴素可能有交叉過敏反應； ► 萬古黴素所致「紅人綜合征」者仍可使用本品； ► 治療期間應定期行血液學、肝、腎功能檢查。 | 耳、腎毒性較萬古黴素低，血小板減少和發熱。 |
利奈唑胺 | 過敏禁用。 | ► 可引起骨髓抑制，主要是血小板減少； ► 應每周進行全血細胞計數的檢查； ► 不應用於治療導管相關血流感染或插管部位感染的患者。 | 肝腎毒性小，血小板減少。 |
達托黴素 | 過敏禁用。 | ► 引起可能危及生命的速發過敏反應/超敏反應。 | 便秘，注射點的局部反應； 可能出現肌無力、肌痛或肌酸激酶升高。 |
轉自：丁香園感染時間
