REPRIEVE 試驗發現匹伐他汀可將心臟病發作、中風和其他主要心血管事件的風險降低35%
根據在澳大利亞布里斯班舉行的國際艾滋病協會艾滋病毒科學會議(#IAS2023) 上發表的一項大型國際研究，具有低至中度心血管疾病風險的艾滋病毒感染者可以通過每日服用他汀類藥物進一步降低風險。
正如之前報道的那樣，在中期分析發現匹伐他汀已經顯示出顯著益處後，REPRIEVE 試驗於 4 月份提前停止。詳細結果由馬薩諸塞州總醫院的 Steven Grinspoon 醫學博士發表，並同時發表在《新英格蘭醫學雜誌》上。
根據這些發現，「我們強烈建議改變指導方針，」格林斯彭說。「匹伐他汀很有效，可以預防重大心血管不良事件，並可以挽救生命。」
由於有效的抗逆轉錄病毒治療，艾滋病毒感染者的壽命更長，心血管疾病（CVD）已成為疾病和死亡的主要原因。越來越多的研究表明，艾滋病毒呈陽性的人比艾滋病毒呈陰性的同齡人患心血管疾病的風險更大。格林斯彭表示：「許多大型流行病學研究表明，這一數字增加了兩倍。」 更重要的是，艾滋病毒感染者的動脈中積聚了過多的斑塊，並且在年輕時就會出現隨之而來的併發症。造成這種差異的原因可能包括慢性炎症、抗逆轉錄病毒藥物的副作用以及吸煙等傳統危險因素的發生率較高。「即使有良好的病毒抑制，殘留的免疫激活仍然存在，單獨的抗逆轉錄病毒治療不足以預防心血管疾病，」他說。
除了降低低密度脂蛋白（LDL，或「壞膽固醇」）水平外，他汀類藥物還具有其他作用，包括減少炎症和血栓形成、改善血管功能和穩定斑塊。因此，它們有可能解決傳統和非傳統的 CVD 風險因素。雖然這些藥物已被證明可以降低普通人群心血管事件和死亡的風險，但迄今為止，它們對艾滋病毒感染者的益處尚不清楚。
墨爾本大學 IAS 主席兼會議聯合主席 Sharon Lewin 醫學博士、哲學博士在一次會議上表示：「艾滋病毒感染者患心血管疾病的可能性是普通人的兩倍，因此 [REPRIEVE 研究結果]可能會對現實世界產生非常重大的影響。」提前舉行媒體吹風會。
REPRIEVE 結果
REPRIEVE（NCT02344290）由美國國立衛生研究院贊助，於2015年開始入組。III期研究在北美、南美、歐洲、非洲和亞洲12個國家的100多個地點進行。它招募了 7,769 名年齡在 40 至 75 歲之間的艾滋病毒陽性者，中位年齡為 50 歲。其中近三分之一是女性，41% 是黑人，35% 是白人，15% 是亞裔。
在REPRIEVE 報告附帶的一篇社論中，范德比爾特大學醫學中心的 Matthew Freiberg 醫學博士讚揚了研究團隊嘗試招募經常被排除在臨床試驗之外的參與者，例如患有丙型肝炎或精神健康問題的參與者以及患有丙型肝炎或精神健康問題的參與者。使用酒精或藥物。
研究參與者正在接受穩定的抗逆轉錄病毒治療，大多數（88%）的病毒載量無法檢測到；一半人服用抗逆轉錄病毒藥物已有 10 年或更長時間。基線時 CD4 T 細胞計數中位數為 621，但大約一半的細胞此前已降至 200 以下，這是艾滋病診斷的閾值。
參與者既往沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病史，也沒有服用過他汀類藥物。他們的人口統計數據、合併症和實驗室值反映了低至中度心血管風險，10 年 CVD 風險評分中位數為 4.5%。中位基線 LDL 水平為 108 mg/dl，或略有升高。
格林斯彭在簡報會上說：「我們的目標群體通常不會接受他汀類藥物或任何治療，他們只會被告知回家。」 美國預防服務工作組建議患有一種或多種心血管危險因素且 10 年 CVD 風險評分為 10% 或更高的 HIV 陰性成年人使用他汀類藥物。但為普通人群開發的評分系統往往會低估艾滋病毒感染者的風險。
REPRIEVE 參與者被隨機分配接受每日一次口服匹伐他汀（商品名 Livalo）或安慰劑，劑量為 4 毫克。選擇匹伐他汀是因為它是一種中等強度的他汀類藥物，具有抗炎特性，耐受性良好，並且與抗逆轉錄病毒藥物幾乎沒有相互作用。
該試驗的複合主要終點是主要不良心血管事件，包括心肌梗塞（心臟病發作）、中風和短暫性腦缺血發作、不穩定心絞痛（胸痛）、外周動脈疾病、血運重建手術（如支架或冠狀動脈搭橋手術）、CVD相關死亡和原因不明的死亡。
格林斯彭報告說，在大約五年的隨訪中，依從性非常好甚至非常好。LDL 膽固醇水平在基線時相似，匹伐他汀組降低了 30%，而安慰劑組保持不變；隨著時間的推移，這種效果是持久的。
匹伐他汀組和安慰劑組的主要 CVD 事件發生率分別為每 1000 人年 4.8 例和 7.3 例。也就是說，匹伐他汀組的主要心血管事件發生率降低了 35%。心臟病和中風的風險降低程度相似。此外，匹伐他汀組的 CVD 事件或全因死亡風險降低了 21%（每 1000 人年分別為 9.2 例和 11.6 例）。心臟病和中風的風險降低程度相似。
相比之下，JUPITER 試驗中的 CVD 風險下降了 44% ，該試驗是瑞舒伐他汀 (Crestor) 的一級預防研究，招募了年齡較大、風險較高的 HIV 陰性人群。Grinspoon 表示，REPRIEVE 團隊原本預計低風險 HIV 感染者的感染率會減少約 30%，但研究超出了這一數字。他說，僅降低 LDL 就有望將 CVD 風險降低 17%。
需要治療的總人數 (NNT)，即必須服用匹伐他汀五年以預防一項重大心血管事件的人數，為 106 人。但對於低至中度 CVD 風險的人來說，NNT 為 53 人——類似到木星上看到的。對於風險評分較高（大於 10%）的人，NNT 降至 35。
格林斯彭指出，對於男性和女性、不同種族/族裔群體以及大多數地區來說，這種影響的大小「非常一致」。CD4 計數和可檢測到病毒載量的一小部分人的情況也具有可比性。更重要的是，對於基線高或低低密度脂蛋白的人來說，效果相似，這表明匹伐他汀的好處不僅僅是降低膽固醇。
「正在進行的關於他汀類藥物治療如何影響艾滋病毒感染者的炎症和增加免疫激活的研究可能有助於我們更好地了解這種治療方法所帶來的額外好處，」格林斯彭在美國國立衛生研究院的新聞稿中說。
匹伐他汀總體上是安全的且耐受性良好，沒有意外的安全問題。匹伐他汀組和安慰劑組的嚴重不良事件並不常見，且發生頻率相似（約 4%）；分別有 2% 和 1% 的人因不良事件退出。正如大多數他汀類藥物研究中所見，匹伐他汀組的糖尿病病例較多，但發病率較低（約 5% 對 4%），且兩組的血糖水平均保持穩定。與肌肉相關的副作用也不常見（大約 2% 對 1%），而且大多是輕微的。只有三名服用匹伐他汀的患者和安慰劑組的四名患者出現了橫紋肌溶解症，即嚴重的肌肉損傷。
研究意義
「這項研究表明，他汀類藥物可能提供一種易於使用、具有成本效益的措施來改善艾滋病毒感染者的心血管健康和生活質量，」國家心肺血液研究所所長、醫學博士加里·吉本斯 (Gary Gibbons) 表示。美國國立衛生研究院新聞稿。「額外的研究可以進一步擴大這種效果，同時提供快速將研究結果轉化為臨床實踐的路線圖。」
除了評估主要心血管事件外，REPRIEVE 還包括各種亞研究和較小的隊列，旨在更多地了解艾滋病毒感染者的 CVD 表現和進展。例如，在得出主要結果之前，該研究發現參與者的動脈粥樣硬化和炎症發生率很高，並且比艾滋病毒陰性的人更有可能出現心律異常。研究人員繼續分析生物標誌物和其他結果，以更好地了解主要結果。
在同一次會議上，專家小組討論了感染艾滋病毒的女性中心血管疾病的獨特方面、REPRIEVE 研究結果如何影響臨床實踐以及單一預防策略是否適合高收入和低收入國家。
馬薩諸塞州總醫院的 Markella Zanni 醫學博士指出，在感染艾滋病毒的女性中，傳統的代謝因素、免疫因素和加速的生殖衰老都可能導致 CVD 風險增加。在美國 REPRIEVE 參與者的一個子集中，女性的炎症生物標誌物水平高於男性，但冠狀動脈斑塊較少。此外，與男性相比，標準 CVD 風險評分似乎更大程度地低估了 HIV 陽性女性的風險。
杜克大學醫學博士、公共衛生碩士傑拉爾德·布盧姆菲爾德 (Gerald Bloomfield) 在全球概覽中指出，全球範圍內由艾滋病毒引起的心血管疾病和相關殘疾的負擔正在增加，但「經歷的情況並不公平」，中低收入人群的增長速度更快。收入國家。
增強護理中心的 Rosie Mngqibisa 醫學博士表示，在撒哈拉以南非洲地區，艾滋病毒負擔最重，非傳染性疾病 (NCD) 患病率正在迅速上升，而在其他地區，心血管疾病占非傳染性疾病死亡的大部分。南非基金會。「讓我們回到繪圖板，看看如何最好地將 [REPRIEVE 研究結果] 納入已有的預防策略中，」她說。「我們必須決定是否……擴大他汀類藥物的添加量，或者等到以後必須治療心血管疾病患者時再使用。」
里約熱內盧 Oswaldo Cruz 基金會的 Beatriz Grinsztejn 醫學博士、哲學博士對接受激素治療的跨性別女性的心血管疾病和他汀類藥物的使用提出了擔憂。REPRIEVE 招募了 127 名跨性別參與者 (2%)，但這個數字太小，無法得出有意義的結論。
儘管 HIV 是 CVD 的已知危險因素，但醫生還不知道如何處理這些信息，而且有些醫生對於是否為低至中度 CVD 風險的 HIV 陽性患者開他汀類藥物猶豫不決，因為沒有數據表明這些藥物有效，根據格林斯彭的說法。但現在，他說，「我們在低至中度風險人群中的數據表明，應該修改指南，以建議艾滋病毒患者接受他汀類藥物治療，因為他們有這種過高的風險。」
匹伐他汀現已在許多國家上市，一旦專利到期（很可能在 2024 年初），他汀類藥物將更廣泛地上市。格林斯彭表示，他汀類藥物「不是花哨的藥物」。「這些藥物在專利到期後真的很便宜」，這將有可能使它們能夠公平地獲得。切爾西和威斯敏斯特醫院的格林斯彭和醫學博士安東·波茲尼亞克一致認為，如果沒有匹伐他汀，那麼提供另一種安全的他汀類藥物是合理的。
小組成員還提出了由誰來管理心血管疾病預防和他汀類藥物處方的問題，因為將其留給艾滋病毒和傳染病專家而不是初級保健提供者可能會限制獲取。格林斯泰恩說：「如果能夠納入初級保健計劃中，那就太好了。」
格林斯彭表示，他汀類藥物的使用應該成為更廣泛的心血管疾病預防計劃的一部分，該計劃強調心臟健康的生活方式。「患者每年都會變老，預防比治療更便宜，」他說。
REPRIEVE 的研究結果強調需要針對艾滋病毒感染者提供更好的風險預測工具。布盧姆菲爾德說：「準確預測心血管疾病風險是為高風險人群啟動適當一級預防的第一步。」
倫敦莫蒂默市場中心的醫學博士勞拉·沃特斯 (Laura Waters) 表示，總而言之，「我認為我們將在回顧 2023 年布里斯班會議時看到一些真正改變指南的數據。」
「我們必須抓住這個時刻，」波茲尼亞克補充道。「我們必須改變與社區攜手合作的方式，並將這一信息傳播出去，以便我們能夠改善艾滋病毒感染者的生活。」
來源：
https://www.poz.com/article/statin-cuts-cardiovascular-risk-people-hiv
REPRIEVE研究在IAS2023期間「刷屏」，這是極為重要的證據，至少比無意義的爭論抗病毒藥物與心血管風險時，提供了一個極有意義的措施。
《重磅！REPRIEVE研究證實他汀可降低HIV感染者心血管疾病風險》
《匹伐他汀可降低艾滋病毒感染者心血管事件的風險》
註：他汀類藥物亦有一些局限，特別是糖尿病風險，即使匹伐他汀，預防心腦血管終點事件時，亦伴隨著糖尿病風險的數倍增加。REPRIEVE研究落地於發達國家，相比於國內的需求式醫療，發達國家的管理式醫療能更有效的緩解「慢性病」，在大部分慢性病控制率不高的前提下，或許個人需要付出更大的努力才能真實獲益。
我們常常關注預期壽命，卻忽視了時間價值本身以及時間歸屬，通過健康管理，運用時間管理工具以及合作增進更人時間將使得時間增加，直接支配他人的時間則更為有效！REPRIEVE研究歷時5年，而閱讀文獻和應用結果或許5分鐘足以，那些可能被「佔據」的時間被釋放了……反過來，無意義的閱讀與瑣事，實際上偷走了時間與精力……社交網路，語音消息需要閱讀和回復，可能有用的推送也需要閱讀……完全分配給自己的精力和時間還有多少，遇到困難時，能夠帶來幫助的又有多少？
我們常以請客（吃飯）來作為「回報」……某種意義上來說，這是對他人時間和精力的制度化剝奪……借用他人的力量使自己的時間與精力數倍化或許更有意義。
自我是決定自身價值的那個人，不能總是他人的廉價委託人。
