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在精準醫學時代，分子分型對於指導非小細胞肺癌（NSCLC）靶向治療至關重要。然而，如何準確、快速的進行分子分型仍存在一定的挑戰。近年來，液體活檢技術快速發展，臨床實用性證據日益增多，在NSCLC治療中的應用愈加廣泛。那麼液體活檢與組織活檢相比有哪些優勢與不足之處？液體活檢在NSCLC罕見靶點檢測中的價值如何？本文將對此進行闡述。
液體活檢知多少？
液體活檢檢測主要包括循環腫瘤細胞（CTCs）、循環腫瘤DNA（ctDNA）、外泌體、microRNAs（miRNA）、外周血循環RNA、腫瘤誘導的血小板（TEPs）和循環腫瘤血管內皮細胞（CTECs）。液體活檢在肺癌領域的應用包括早期診斷、指導治療和預後預測等[1]。
ctDNA作為最常用的液體活檢生物標誌物，目前已經獲得了國內外多個權威指南的推薦。那麼什麼是ctDNA呢？在正常人的血漿中，存在著來自正常細胞的細胞遊離DNA（cfDNA），但水平較低。不過在應激條件下，包括運動、炎症、手術或組織損傷，cfDNA水平會增加。而ctDNA屬於一種cfDNA，是凋亡或壞死的腫瘤細胞釋放的小核酸，編碼腫瘤細胞的基因。進入血液中的ctDNA數量受多種因素影響，比如腫瘤位置、大小、轉移、血管浸潤、腫瘤狀態和分期。因此，ctDNA的比例差異很大，從<0.1%到>90%不等[1]。
目前，ctDNA檢測技術主要包括ARMS、數字PCR和二代測序（NGS），它們都可以對ctDNA進行定性和定量分析，並通過DNA擴增準確檢測ctDNA[1]。不過根據國際肺癌研究協會（IASLC）發布的晚期NSCLC液體活檢共識，ctDNA檢測應優選NGS[2]。共識指出，由於指南推薦的在晚期NSCLC中評估的癌基因靶點越來越多，無論是在未接受治療的患者中，還是靶向藥物獲得性耐葯的患者中，血漿ctDNA檢測應通過臨床驗證的NG平台進行，而不是單基因、基於PCR的方法。如果由於技術和經濟限制，在血漿NGS檢測不可及的情況下，單基因或多重方法可能是合適的替代方案。然而，單基因檢測不完整，如果結果為陰性，則必須進行額外的生物標誌物檢測[2]。
組織檢測與液體活檢如何選擇？
組織檢測具有高敏感性和高特異性，以往被認為是分子分型的「金標準」[2]。然而組織活檢存在諸多的局限性。有研究顯示，只有18%的NSCLC患者具有足夠的腫瘤樣本，可以指南推薦的8種基因組生物標誌物（EGFR突變、ALK融合、ROS1融合、BRAF V600E突變、RET融合、MET擴增、MET14號外顯子跳躍突變、HER2突變）進行完整的組織基因分型[3]。而且，與液體活檢相比，組織活檢收集、處理和分析的周轉時間更長，特別是需要二次活檢時[2]。
而液體活檢具有周轉時間短、創傷小、易於重複檢測等優勢，在一定程度上能夠彌補組織活檢的局限性。而且，液體活檢能夠克服既往治療後的腫瘤異質性，因此其可能是監測靶向治療療效的優選方法，可用於評價微小殘留病變（MRD）和耐葯機制[2]。不過液體活檢也有其局限性，尤其假陰性（實際存在於腫瘤中但未檢測出的變異）是ctDNA檢測的一個重要問題，可能是由於血漿ctDNA水平低、檢測靈敏度不足或「非脫落」腫瘤（即腫瘤本身不釋放ctDNA）所致[4]。
IASLC晚期NSCLC液體活檢共識指出，血漿 ctDNA 現在可以被認為是對新診斷晚期 NSCLC 患者基因分型的有效工具，其結果通常與組織分析結果互補。在致癌基因驅動的NSCLC中，酪氨酸激酶抑製劑 (TKI) 治療後出現獲得性耐葯時，首選ctDNA來評估耐葯機制（血漿優先）；如果血漿ctDNA不能提供信息，則重複組織活檢。由於易於連續採樣和患者接受度高，ctDNA也逐漸成為實時監測的首選方法[2]。另外，共識指出，對於攜帶致癌基因的NSCLC患者，液體活檢不僅可作為組織分析的補充，也可以作為診斷時的生物標誌物評估和監測靶向治療療效的初始方法（血漿優先）。血漿優先的方法適用於在多種臨床環境中識別靶向治療的耐葯機制[2]。
ctDNA可用於哪些NSCLC罕見靶點的檢測？
除此之外，今年歐洲腫瘤內科學會（ESMO）精準醫學工作組發布一份關於ctDNA應用於腫瘤臨床實踐的報告，其中對晚期NSCLC ctDNA檢測進行了推薦[4]。除了常見的EGFR突變外，專家組還推薦ctDNA用於ALK融合、MET14號外顯子跳躍突變、MET擴增、RET融合等NSCLC罕見靶點的檢測。具體適應症和推薦如下表所示：
表1 NSCLC ctDNA檢測推薦
針對不同的罕見靶點突變NSCLC，目前已經有多項研究證實了ctDNA液體活檢的價值。VISION和GEOMETRY mono-1研究顯示，ctDNA可用於檢測MET14號外顯子跳躍突變，但檢測結果為陰性時應考慮採用組織樣本複測[5,6]。BFAST試驗是第一個前瞻性地使用基於血漿的NGS識別具有驅動基因突變的NSCLC患者的臨床研究。在2219例接受篩查的患者中，98.6%的患者獲得了基於血漿的NGS結果。其中，5.4%的患者檢測出ALK陽性，與既往文獻報道的結果一致；中位隨訪時間為12.6個月，研究者評估的經確認客觀緩解率（ORR）為87.4%，獨立審查機構（IRF）評估的經確認ORR為92.0%，與ALEX研究報道的結果接近[7]。此外，在2022年美國臨床腫瘤學會（ASCO）上公布的BFAST研究的ROS1隊列結果，同樣支持採用基於血漿的NGS用於檢測ROS1基因融合狀態，並指導治療[8]。
簡而言之，雖然組織檢測仍是NSCLC基因檢測的「金標準」，但液體活檢的作用亦不容忽視。特別是在組織標本不可及或不足時，液體活檢將為更多的NSCLC提供精準診斷的機會，提高ALK、MET、ROS1等罕見靶點的檢出率，進而指導後續精準治療，讓患者更大程度獲益。未來期待隨著檢測技術的發展，液體活檢在NSCLC全程管理中發揮更大的價值。
參考文獻
[1]Li W, et al. Liquid biopsy in lung cancer: significance in diagnostics, prediction, and treatment monitoring. Mol Cancer. 2022;21(1):25.
[2]Rolfo C, et al. Liquid Biopsy for Advanced NSCLC: A Consensus Statement From the International Association for the Study of Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2021;16(10):1647-1662.
[3]Leighl NB, et al. Clinical Utility of Comprehensive Cell-free DNA Analysis to Identify Genomic Biomarkers in Patients with Newly Diagnosed Metastatic Non-small Cell Lung Cancer. Clin Cancer Res. 2019;25(15):4691-4700.
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[5]Xiuning Le, et al. Liquid biopsy to detect MET exon 14 skipping (METex14) and MET amplification in patients with advanced NSCLC: Biomarker analysis from VISION study [abstract]. In: Proceedings of the Annual Meeting of the American Association for Cancer Research 2020; 2020 Apr 27-28 and Jun 22-24. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2020;80(16 Suppl):Abstract nr 3385.
[6]Rebecca S. et al. Accurate detection of MET exon 14 skipping using a liquid biopsy assay in NSCLC patients in the GEOMETRY mono-1 study [abstract]. In: Proceedings of the American Association for Cancer Research Annual Meeting 2021; 2021 Apr 10-15 and May 17-21. Philadelphia (PA): AACR; Cancer Res 2021;81(13_Suppl):Abstract nr LB056.
[7]Dziadziuszko R, et al. Blood First Assay Screening Trial (BFAST) in Treatment-Naive Advanced or Metastatic NSCLC: Initial Results of the Phase 2 ALK-Positive Cohort. J Thorac Oncol. 2021;16(12):2040-2050.
[8]Solange Peters, et al. Efficacy/safety of entrectinib in patients (pts) with ROS1-positive (ROS1+) advanced/metastatic NSCLC from the Blood First Assay Screening Trial (BFAST). 2022 ASCO, LBA9023.
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審批編號：CN-106132 過期日期：2023-2-17
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