患者，男性，2012年8月就診，當時是32歲。患者發現乙肝大三陽十多年，轉氨酶輕度升高五年左右。因為奶奶和爸爸都是死於乙肝相關的肝硬化，患者非常恐懼乙肝。
患者五年前（2007年）開始抗病毒治療，用的是拉米夫定，兩年後發現耐葯。其後使用拉米夫定聯合阿德福韋酯仍然耐葯，換用恩替卡韋聯合阿德福韋依舊耐葯。遠赴上海求治，專家建議嘗試替比夫定聯合阿德福韋酯，一開始效果很好，一年後又發生耐葯。耐葯位點顯示，拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋、阿德福韋都耐葯！！
四種藥物都耐葯了，我該怎麼辦？
患者經人介紹來諮詢我，拿著檢查單愁眉苦臉地問我：「王醫生，治療慢性乙肝的四種口服藥物，都耐葯了，我還有救嗎？「我很肯定地對他說：「乙肝病毒耐葯了，經過仔細分析，合理用藥，可以獲得很好的療效，無需擔心。」
當時患者的乙肝表面抗原精確定量8705.125 IU/ml，HBeAg定量980 S/CO，谷丙轉氨酶65，彩超提示肝膽脾胰未見明顯異常。分析其原因：在免疫耐受明顯、肝臟炎症反應弱的基礎上，使用了耐葯率最高的拉米夫定，由此引發了其後一系列的耐葯發生。
我建議他停葯觀察，把替比夫定和阿德福韋酯都停了。患者有些吃驚地問我：「能停葯嗎？很多醫生都告訴我，隨意停葯會誘發肝炎急性發作，嚴重的會要命的！」我耐心解釋：「您的肝臟基礎比較好，目前沒有明顯肝臟纖維化的表現。而且您的病毒量已經從3次方反彈至6次方了，這種情況繼續服藥，病毒量還會升高，病毒耐葯會更複雜。您在醫生指導下停葯，按時抽血複查，不會出現大問題。」
停葯後，患者每2—3周來複查肝功能，三個月後轉氨酶開始明顯升高，從最初的65升高至160左右。我建議他不要著急，繼續每半個月複查一次，轉氨酶逐漸從160左右升高至420，此時開始啟動抗病毒治療恩替卡韋兩片（1毫克）+阿德福韋10毫克。
此後該患者的抗病毒治療之路可謂「一帆風順」，三個月後HBVDNA定量＜100 IU/ml，從此再也沒有升高過。恩替卡韋聯合阿德福韋酯四年後，換用替諾福韋單葯治療。乙肝表面抗原定量逐年穩步下降，四年後獲得乙肝臨床治癒—乙肝表面抗原轉陰了（HBsAg定量＜0.05 IU/ml），鞏固治療一年後停葯觀察。
類似的耐葯病例我們處理得多了，慢慢就有一些心得體會。抗病毒治療的過程，其實是患者的HBVDNA複製能力、自身清除乙肝病毒的免疫反應和抗病毒藥物三者相互博弈的過程。
耐葯更多見於轉氨酶較低、HBVDNA定量較高的乙肝大三陽患者，此時患者的免疫耐受仍然較明顯，自身清除乙肝病毒的免疫反應不強烈。想方設法激活患者自己清除病毒的免疫反應，在此基礎上選用合適的藥物，是成功治療耐葯病毒株的關鍵。
我們目前擁有恩替卡韋、替諾福韋、丙酚替諾福韋這些好葯，只要認真分析，合理應對，耐葯都可以獲得很好的療效，乙肝是可以戰勝的！
江西省上饒市第二人民醫院綜合門診部 王春喜
