目前，我國血栓性疾病呈現高發病、高死亡、高致殘、高複發的特徵，患病總人數已達千萬以上。我國多數血栓性疾病患者會在醫生的指導下使用華法林或阿司匹林等單一藥物治療，在少數情況下（如急性冠狀動脈綜合征）會聯合使用二者治療。
但在我國，由於患者可以在藥店自行購買阿司匹林，而華法林則需要醫生的處方才可獲得，很多單一使用華法林治療的患者看到他人使用二者聯合治療時，為了尋求心理安慰，盲目加用阿司匹林，殊不知這一操作容易增加出血風險！
每年的10月13日是世界血栓日，值此之際，小編就來分享一篇發表在JAMA上題為「Assessment of an Intervention to Reduce Aspirin Prescribing for Patients Receiving Warfarin for Anticoagulation」的研究，以期對臨床醫生在血栓性疾病藥物治療方面有所幫助。
參考文獻
一、研究背景
阿司匹林屬於抗血小板聚集藥物，對血小板聚集具有不可逆的抑制作用，還會抑制血管壁內皮細胞形成前列環素，適用於冠狀動脈疾病的一級預防，以及治療不穩定性心絞痛、急性心肌梗死等疾病。
華法林屬於抗凝藥物，其活性是通過抑制維生素K依賴的凝血因子和抗凝蛋白合成來發揮抗凝作用。
阿司匹林與華法林聯合使用僅適用於部分急性冠狀動脈綜合征、經皮冠狀動脈介入治療後出現心房顫動的少數疾病。
而對於上述特殊疾病外的大多數血栓性疾病，在醫生指導下單一使用華法林或阿司匹林（根據用藥指征而定），即可達到有效治療的目的。但事實上，在我國，有許多使用華法林的患者會盲目加用阿司匹林，而有證據表明，二者聯合治療的效果可能弊大於利，容易增加出血的風險，是單獨使用華法林的1.5~2倍，且沒有明顯減少血栓形成的效果。
二、研究方法
本研究是在密歇根抗凝治療改善計劃的基礎上完成的，納入了6738例接受華法林治療，並自行使用阿司匹林（無阿司匹林用藥指征）的病例（表1），其中男性病例3160例（95％CI 45.7％~48.1％），平均年齡為62.8歲。
表1 病例特點
本研究於2017年10月1日至2018年6月30日進行，在此期間，由醫生干預病例停用阿司匹林，設定干預前96個月至干預前24個月為歷史期，干預前24個月至干預開始為干預前階段（此階段由醫生建議病例停用阿司匹林，但不強制）。
通過隊列研究，對比了干預前後阿司匹林的使用率，以及出血和血栓形成的情況。
三、研究結果
本研究的初步分析是在干預前後進行評估，二次分析是在干預前24個月（阿司匹林使用率首次開始下降時）前後進行評估。
研究發現，在干預前24個月，阿司匹林使用量從29.4%（95%CI 28.9%~29.9%）輕微下降至27.1% （95%CI 26.1%~28.0%，P<0.001），干預後加速下降（阿司匹林平均使用量為15.7%，95%CI 14.8%~16.8%，P=0.001），見圖1。
圖1 干預前後阿司匹林使用情況
在初步分析中發現，干預後，每月嚴重出血事件的發生率顯著減少，干預前發生率為0.31%（95%CI 0.27%~0.34%），干預後發生率為0.21%（95%CI 0.14%~0.28%）（P=0.03），見圖2。從干預前到干預後，沒有觀察到發生血栓事件的病例有明顯的平均百分比變化（0.21%vs.0.24%，P=0.34），見圖3。
圖2 干預前後嚴重出血事件發生率對比
圖3 干預前後血栓事件發生率對比
在二次分析中發現，減少阿司匹林的使用（從干預前24個月開始）與出血事件發生率的降低相關（2.3%vs.1.5%，P=0.02），見圖4。嚴重出血事件的發生率也有所下降（0.31%vs.0.25%，P=0.001），而血栓的發生率沒有明顯變化（0.20%vs.0.23%，P=0.36）。
圖4 干預前後出血事件發生率對比
四、討論
從本項研究中我們可以得知，在醫生指導下單一使用華法林治療的患者不盲目加用阿司匹林，可使出血事件的發生率降低，而血栓形成的情況並未增加。
該研究強調了對使用華法林治療的患者進行阿司匹林管理的重要性。同時，在臨床上醫生也普遍認為大部分血栓性疾病不需要同時使用阿司匹林和華法林聯合治療。
因此，即使阿司匹林被稱為「萬能神葯」，可以在藥店隨意購買，患者仍需要和醫生討論用藥的好處和弊端。當利大於弊時，才能發揮藥物的治療作用，盲目用藥可能會加重病情！
翻譯：馮熙雯
