一
2017年6月27日，美國明尼蘇達州一個叫阿萊克的26歲年輕人，昏倒在家裡，再也沒有醒來。
阿萊克是一家餐廳的經理，同時也是一名糖尿病患者。
按照美國的相關規定，26歲之前，阿萊克可以一直使用父母的醫保購買救命的胰島素。
2017年5月20日，也就是他26歲的生日，開始進入了無醫保的裸奔狀態。
在美國，沒有醫保是非常危險的一件事。
但是阿萊克無論如何計算，每年大約3.6萬美元的收入，讓他都無法承擔每個月將近1000美元的胰島素費用。
因為沒有足夠的藥物，酮症酸在他的血液里不斷堆積。
阿萊克呼吸困難、嘔吐，在撐了27天後離開人世。
估計全世界沒有多少人能相信，會有美國人因為買不起胰島素而死在家裡，但是悲劇就是這樣真實地發生了。
很多人認為，每個月只要一兩百美元的醫療保險，根本不會出現這種問題。
事實上，美國有很多患者買不起胰島素。
明尼蘇達州2021年為此通過了一項法案，名字就叫《阿萊克史密斯可負擔法案》，將胰島素費用限定在每月35美元。
聯邦醫保則在2022年8月後，也要求每月胰島素費用，不得超過35美元。
阿萊克因為沒有保險而失去了生命。
2024年12月5日，年薪高達1000萬美元的聯合醫療公司ceo湯普森，早晨去紐約一家酒店開年會的時候，被一名槍手從背後射殺。
他是因為掌控了太多人的保險而死。
在開槍的過程中，手槍曾3次卡殼，槍手冷靜地處理後，繼續跟進射擊。
令人不寒而慄。
但是，讓湯普森的同事和美國媒體、專家感到震驚的，並不是監控錄像記錄的槍擊現場，而是社交媒體的留言區。
案發後，評論區幾乎看不到同情。
美國網友不僅表現的極為冷漠，甚至有數萬人為槍擊案點了贊。
很多人講述了自己如何被拒理賠的經歷。
有的人調侃，我確實想幫助尋找兇手，但是我需要預先授權。
這些人所說的預先授權，是保險公司要求患者在手術或治療前，需要醫生提交額外的文件，來證明治療和處方是合理的。
保險公司說這樣，可以減少過度醫療。
但是很明顯，這也容易耽誤治療，或者讓患者認為故意設置障礙，醫生、患者都不滿。
很多人認為，對於像聯合醫療這樣服務4900萬美國人的保險公司來說，服務不會完美。
但大家沒有想到，有這麼多人，對醫療保險公司有這麼深的怨恨。
美國人為什麼對保險公司憤怒，甚至仇視呢？
湯普森
二
要弄清楚憤怒的原因，首先需要了解一下美國的醫保。
美國不是全民醫保。
政府的負責的醫保，主要有兩種，一種是medicare，一種是medicaid。
第一種主要是為老年人、殘疾人以及長期腎透析患者提供的醫保，第二種是為低收入家庭提供的醫保。
其他人，需要到市場上購買商業醫療保險。
保險公司美國的醫療體系中佔據著核心位置。因為，不管哪一種醫保都繞不開它。
很多人會奇怪，政府醫保和商業保險公司會有什麼關係？
美國老年人、貧困家庭的醫保，雖然是政府保障，但是，其中很多服務，是由聯合健康集團這樣的商業保險公司提供的。
比如，患者服用的處方葯，就是由一個叫做藥品福利管理機構的「中間商」來完成。
也就是說，政府負責出資、監管，具體業務由這些機構來執行。
他們的工作大概有三類：
一、代表政府醫保部門和商業保險公司，和製藥企業談判，採購藥品；
二、設計醫保計劃。比如，決定哪些胰島素，可以進入到患者醫保計劃和處方葯的目錄裡面。
三、給患者報銷、理賠，和藥店結算。
「中間商」把政府、保險公司沒有能力做，或者做起來很費勁的業務，都給承擔下來了。
因為擁有非常龐大的客戶群，並且業務高度專業化，這也讓他們在整個醫療體系中的角色越來越重，生意越做越大。
2022年，美國聯邦貿易委員會（ftc）為了弄清楚美國葯價為什麼這麼高，對藥品福利管理公司進行了反壟斷調查。
調查發現，排名前三的美國藥品福利管理公司，處理了美國80%以上的處方。
患者能夠用哪種葯，製藥企業能否進入醫保，甚至定價，都得和他們談，這種獨特的優勢，讓這些公司獲得巨大收益。
比如cvs的caremark，年收入高達1680億美元。
在排名前三的中間商，其中有一個是optumrx，就屬於此次發生槍擊案的聯合健康集團。
調查還發現，這些年，像聯合健康集團這樣的超大型企業，進行了上下游的併購、整合。
現在，不僅是保險公司，為政府服務的「中間商」，還連鎖藥房的大股東。
這些公司，現在已經被提起了訴訟，而主導調查的，是今年只有35歲的聯邦貿易委員會主席莉娜汗。
此人是巴基斯坦裔，在過去4年中，曾經起訴了微軟、蘋果、谷歌等科技巨頭。
這些醫藥巨頭也是莉娜汗的目標。
不過，隨著新一屆聯邦政府組閣，她的前途堪憂。
三
為什麼很多美國人對保險公司如此不滿呢？
美國的媒體說，大家並不是針對保險公司，而是對整個醫療體系普遍不滿，保險公司只不過是這個體系中富有且最討厭的一個。
所謂的不滿，其實有兩層含義。
一、在患者層面，保險公司如果拒不理賠，或者要求事先授權，或者流程非常複雜，就無法順利地治療、報銷。
普通人並不一定完全理解理賠範圍和條件，大家會認為，一個每年幾千億美元收入的公司，應該更有責任感。
在最需要幫助的時候，不應該用各種方式「為難」他。
美國有一個醫療行業的智庫組織kff，它曾在2023年進行過調查，大多數人在上一年使用保險時遇到了問題。
包括索賠被拒、預先授權等。
在一些批評者的眼中，為了增加利潤，所有的保險機構都有欺騙客戶的動機，這些公司缺少道德感。
此次被槍擊的湯普森，其任職的聯合醫療，在10月份的時候因為預先授權拒簽率飆升，剛被美國參議院調查小組委員會點了名。
二、在社會層面。因為醫療、保險的複雜性、專業度都非常高，大部分人其實無法搞清楚這些超級公司背後如何運作。
最終呈現給美國病人的情況是，葯價極貴，費用極高。
如果沒有醫療保險，基本上一場病就會破產。
美國的醫療費用是一個非常複雜的問題，複雜到始終沒有找到確切病根，也一直沒有拿出過成功的解決方案。
2024年9月24日，一家有名的丹麥製藥企業被叫到國會聽證。
議員伯尼桑德斯問，為什麼德國人每個月花140美元、英國人花92美元就可以買到的減肥藥，到了美國，就要1349美元。
這個問題很有意思，因為不僅是減肥藥，其他同樣的葯，到了美國也會馬上身價倍增。
出席聽證的ceo在一連串的追問下，最終將鍋甩到了藥品福利管理機構。
他說，製藥企業不僅要向這些機構支付「回扣」，而且要配合藥品福利管理機構定一個更高的價格。
上面我們也說了，藥品福利管理是來幫醫保砍價、談判的，為什麼會讓葯企定一個更高價格呢？
答案當然是利益。
因為美國的醫療體系，醫院是醫院，醫生是醫生，藥品是藥品。
所有項目，包括麻醉師，都是單獨付費的。
所以，一個人買了醫療保險，不一定涵蓋了你想要的處方葯，即使保險涵蓋了這種葯，也不一定全額報銷。
患者仍需要自己支付部分費用。付多少，視情況而定。
比如，有的合同約定，個人支付到2000美元，之後的費用由保險公司付。
有的病花費很高，保險公司在2000美元之外，也不想完全承擔，就提出雙方共同支付。
比如患者承擔30%，保險公司承擔70%。
當然，有的保險也會設定一個自付限額，比如2萬美元，只要你自付金額超過了這個數，之後不管花了多少錢，都算保險公司的。
在美國看病，只要有醫療保險，確實不存在看不起病的情況。
先看病再付款也是可以的。
即使因為看病欠了債或破產，如果達到了聯邦貧困家庭的標準，那還有聯邦政府的medicaid來兜底。
但是，看病確實會讓一個家庭財務陷入困境。
回到上面的話題，葯價太高，患者自付、共付的費用就會增加，保險公司不僅沒有損失，甚至可能還有利潤。
這也是ftc在調查中發現的一個「秘密」。
被起訴的美國藥品福利監管企業否認自己推高葯價的說法，他們堅稱，製藥企業才是高昂葯價的元兇。
根據kff今年2月份的一個調查，三分之二的美國人認為醫療保險公司要承擔「很大責任」。
不管誰承擔責任，在這個體系中，只有兩個人因為葯價高而吃虧。
一個是患者，自付費用大幅增加了，一個是政府醫保，他需要支付的資金更多了。
2024年美國的聯邦預算，支出最多的項目就是medicare醫保，佔到了全部預算支出的16.8%。
約為1.32萬億美元；
另外兩項大支出是養老金和國防，分別佔比為16.4%和13.3%，都超過了1萬億美元。
非常神奇的是，美國的葯價高，不是一個秘密。10幾年前，美國的媒體就對這個問題進行過飽和攻擊
8年前，懂王剛剛當選時，也對葯價點名抨擊。
但是葯企完全不理，繼續提價。
上面說到的胰島素，1999年，一瓶humalog售價21美元，到2022年，價格是279美元，漲了10倍多。
懂王也毫無辦法。
高昂的葯價創造了財富盛宴，美國醫療相關的企業形成了一個規模超大的利益群體。
他們不僅賺了大錢，在遊說支出上也最捨得投入。
根據「公開秘密」的數據，2015-2024年，遊說支出最多的目標行業是醫藥，約33.98億美元。
排在第二位的是保險，20.47億美元。
排在第五位的是醫院，約17億美元。
醫療行業對國會、議員的遊說支出，不僅超過石油天然氣等能源行業，也超過了電子設備行業。
這也意味著像藍十字、聯合醫療、輝瑞等一大批醫療企業，有更多機會去影響美國的醫療決策。
以上所有這些，讓不少美國人感到沮喪。
美國的媒體說，社交媒體上的那些冷血評論和留言，只代表很少一部分人。把對醫療體系的不滿，推到一個被槍擊的人身上，不公平。
後面說的對，前面一句說只是很少一部分人，如果他們認為這樣能安慰自己，能讓湯普森的家人，也行。
