建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制，是深化醫療保障制度改革的重要任務。今年9月底，《關於健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施辦法》以下簡稱《實施辦法》) 經蘇州市政府第16次常務會議審議通過，並由市政府辦公室印發(蘇府辦〔2022〕207號)，將於2023年1月1日起實施。
《實施辦法》的實行將為參保人員提供多項改革「紅利」，職工醫保門診共濟保障政策十問十答，一起來看看！
十項問答帶你讀懂蘇州市職工基本醫保門診共濟保障政策
01國家和省對建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制有何部署要求？
去年4月，國務院辦公廳出台了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14 號，以下簡稱《指導意見》),國家醫保局印發了《建立健全職工醫保門診共濟保障機制三年行動方案(2021-2023年)》(以下簡稱「三年行動方案」)。2021年12月，省政府辦公廳印發了《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕108號，以下簡稱《實施意見》)。主要精神是，利用3年左右的時間，通過調整統籌基金和個人賬戶結構，增加的統籌基金主要用於門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫保門診保障由個人積累式的保障模式轉向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫藥費用負擔。
02蘇州市《實施辦法》貫徹落實國家和省部署要求作了怎樣的時間安排？
按照國家《指導意見》和省《實施意見》要求，我市於2022年9月底出台了《實施辦法》，對我市正在執行的門診統籌共濟政策進行了完善。我市的《實施辦法》將在2023年1月1日起執行，屆時將提高門診統籌待遇水平，並對在職職工個人賬戶進行調整，退休人員個人賬戶調整政策依據省規定於2023年底改革到位，並於2024年1月1日起執行。
03改革後職工醫保參保人員能享受到什麼樣的門診統籌待遇？
門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險政策範圍的普通門診費用，超過起付標準（起付線）的，納入門診統籌基金支付範圍。一是維持現行起付標準（起付線）。在職職工仍為每年600元，退休人員仍為每年400元。二是提高最高支付限額（封頂線）。將最高支付限額（封頂線）由現在的在職職工每年4000元，退休人員每年4800元統一提高到每年13000元。三是優化醫保基金支付順序。將先用完個人賬戶資金，再達到「起付線」後，才能使用統籌基金的順序調整為：達到「起付線」後，就能使用統籌基金。基金使用從個人賬戶、起付線、統籌基金的三段式變為起付線、統籌基金的兩段式。同時，隨著個人賬戶計入的逐步調整和統籌基金承受能力增強，門診統籌待遇還會逐步完善。
舉例
小保，在職職工，醫保卡里個人賬戶金額為2000元，在三級醫院就診，醫療費用總計3000元，其中醫保政策範圍內費用2800元，政策範圍外費用200元。
如果是在2022年就診
醫保政策範圍內費用2800元，將由個人賬戶先支付2000元，剩下800元，其中有600元計入地方補充起付線由個人自付，超過起付線的200元由地方補充基金按60%的比例結付，醫保政策範圍外費用200元由小保自費承擔。最終，3000元醫療費用中，個賬支付2000元，地方補充基金支付200×60%=120元，個人自付費用為起付線費用和按比例自付費用之和，為600+200×40%=680元，個人自費費用為200元，即小保需現金支付880元，個人賬戶金額為0。
同樣的費用如果發生在2023年
醫保政策範圍內醫療費用2800元，其中600元進入起付線由個人自付，剩餘的2200元無需先使用個人賬戶資金，而是直接由門診統籌基金按60%的比例結付。最終，3000元醫療費用中，統籌基金支付2200×60%=1320元，自付費用為起付線自付費用和按比例自付費用之和，為600+2200×40%=1480元，個人自費費用為200元，自付和自費費用1680元將全部由個人賬戶支出，即小保無需現金支付，個人賬戶金額還剩320元。
由此可見，同樣的兩筆總費用，同樣的個人賬戶金額，在2023年實行醫保門診共濟新政策後，參保人員門診待遇得到顯著提升！
04改革後門診慢性病特殊病待遇如何調整？
在確保參保職工門診綜合保障水平總體不降低的前提下，調整優化我市職工醫保門診特殊病慢性病保障政策。按照《江蘇省醫療保障局關於統一基本醫療保險門診特殊病保障政策的通知》要求，規範拓展門診特殊病保障範圍。規範簡化門診保障政策體系，將符合規定的門診慢性病統一歸併到門診共濟保障機制內，以在基本醫保市級統籌下，實現全市範圍內職工醫保門診待遇的公平、規範和統一。
05如何改進個人賬戶計入辦法？
2023年1月1日起，在職職工個人賬戶每月由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準按照本人蔘保繳費基數的2%, 單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金；2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規模予以定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度統一調整到統籌地區根據意見實施改革當年基本養老金平均水平的2.5%。
例一
小保，在職職工，每月參保繳費基數為5000元，則個人賬戶每月計入標準為5000×2%=100元，單位繳納的5000×7%=350元，則全部計入統籌基金。在職職工每月個人賬戶金額到賬時間以當月繳費金額稅務扣款的實際到賬時間為準，在每月12日至月末期間。
例二
李大爺，65歲，退休人員，2023年個人賬戶仍按照2022年本人個人賬戶劃撥額度劃入，為1350元，於2023年1月1日到賬。
06個人賬戶家庭成員共濟是指什麼？
個人賬戶資金主要用於支付參保人員在定點醫藥機構發生的政策範圍內自付費用。改革後，個人賬戶主要在三個方面實現家庭成員共濟：一是可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用;二是可以用於支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用，醫療器械和醫用耗材的範圍由省統一制定；三是可以用於參保人員參加職工大額醫療費用補助(或大病保險)、長期護理保險等的個人繳費，探索個人賬戶用於配偶、父母、子女參加城鄉居民基本醫療保險等的個人繳費。預計最早在2023年一季度，個人賬戶家庭共濟具體實施細則將出台。
07改革對參保人員有何利好，對老年退休人員有什麼特殊保障？
門診共濟保障機制改革統籌考慮落實應對人口老齡化等戰略，採取了三方面措施，提升退休人員保障水平。一是明確門診統籌待遇可適當向退休人員傾斜，主要體現在起付線低於在職職工200元，支付比例高於在職職工10個百分點。二是個人賬戶可以家庭共濟，老年退休人員個人賬戶不夠用時，可以通過與參加職工醫保的子女的個人賬戶實行家庭共濟，減輕老年人醫療費用負擔。三是完善了門診特殊病政策。根據省醫保局關於統一基本醫保門診特殊病保障政策要求，對蘇州全市門診特殊病保障政策進行了統一，保留了「老年性白內障」、「家庭病床」等支付政策。
08在加強個人賬戶使用和門診就醫管理方面有哪些措施？
一方面，《實施辦法》明確，個人賬戶不得用於公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬於基本醫療保險保障範圍的支出；另一方面，《實施辦法》明確，加強醫保基金監管，將門診醫療費用納入全省統一的醫保基金智能監控範圍，嚴格落實《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規，嚴防個人賬戶套現、超範圍使用等違規現象。
09改革對提高參保人員醫療服務可及性有哪些措施？
一是支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入門診保障範圍，並建立處方流轉平台，政策範圍內藥品費用統籌基金支付比例與外配處方的定點醫療機構一致，充分發揮定點零售藥店便民、可及的作用。在處方流轉平台完成部署並具備執行條件前，符合條件的定點零售藥店的統籌基金支付比例按照三級醫療機構比例執行。二是建立健全國家談判藥品「雙通道」用藥保障機制，積極推進談判藥品落地，做好單獨支付藥品費用與門診統籌政策銜接，探索將符合條件的「互聯網+」醫療服務納入保障範圍。三是通過協同推動基層醫療服務體系建設、完善家庭醫生簽約服務、規範長期處方管理等，引導非急診參保人員在基層醫療衛生機構就醫首診。
10門診支付方式改革如何適應門診共濟保障機制改革的要求？
《實施辦法》明確，完善門診統籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫保支付方式改革。針對門診醫療服務特點，創新醫保支付政策和管理。對基層醫療機構門診服務，探索按人頭付費為主的付費方式；對門診慢特病，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種或按疾病診斷相關分組付費；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費。
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