從3000萬到0病例：中國怎樣消滅了一種傳染病

2022年07月16日04:32:19 熱門 1101

目前非洲佔全球瘧疾發病和死亡病例的90%以上，但中國正努力幫助非洲結束這一狀況。

9月14日，比爾及梅琳達•蓋茨基金會發布的第五份年度《目標守衛者報告》特意介紹了中國消除瘧疾的實踐，以及目前正在為全球消除瘧疾開展的國際合作。

2個半月前（6月30日），世界衛生組織官網向全世界公布了一張證書——「中國獲得世衛組織無瘧疾認證」。由此，已經在中國存在了3000多年的這一古老傳染病消失。

從1949年開始與瘧疾對抗，到2019年本土瘧疾清零，長達70年的時間裡，中國是如何一步步消滅瘧疾的？第一財經記者近日走訪了中國曾經瘧疾高發的五個省份，探尋這場艱難的瘧疾清零之戰背後的細節。

江蘇、山東、河南、安徽、湖北五省，曾是中國瘧疾的主要流行區。據疫情報告，1970~1973年，五省每年的發病人數在1298.59萬至198.40萬之間，佔全國總數的86.01%~91.16%。

70年的瘧疾之戰

瘧疾俗稱「瘴氣病」「瘴癘」「打擺子」「冷熱病」等，在中國，這些俗稱的知曉率更高。瘧疾是由經按蚊叮咬或輸入帶瘧原蟲者的血液而感染瘧原蟲所引起的蟲媒傳染病。人感染後，會出現間歇性發冷、發熱、出汗等癥狀，嚴重者可能還會引起腦、肝、腎等臟器損害，甚至引發循環系統、呼吸系統衰竭。

「建國之前，中國瘧疾流行非常厲害。那時候幾乎每年是3000萬的病例，死亡率是1%，就有大概30萬人，非常嚴重。」中國疾控中心寄生蟲病所副所長肖寧在接受採訪時表示。

新中國成立初期，全國有瘧疾流行的縣（市）達1829個，約佔當時縣（市）數的70%～80%。當時的4.5億總人口中，受瘧疾威脅的在3.5億人以上。根據《新中國預防醫學歷史經驗》，1954年全國25種急性傳染病報告中，瘧疾佔61.38%，瘧疾發病人數居各種傳染病之首。

瘧疾嚴重影響了建國之初的生產恢復。河南省疾控中心副主任趙東陽說，瘧疾對工業、農業生產的影響都很嚴重。病人感染了瘧疾後，只能在床上躺著，根本沒有可能再去從事勞動生產。

瘧疾在中國大部分地區的廣泛流行，已經到了不得不控的地步。

70年的瘧疾戰爭，大致分為5個階段：一是重點調查及防治試點研究階段（1949-1959年）；二是控制流行階段（1960-1979年）；三是降低發病率階段（1980-1999年）；四是鞏固防治成果階段（2000-2009年）；五是消除瘧疾階段（2010-2020年）。

「第一個階段主要是組建專業機構，對重點地區進行調查，摸清楚瘧疾的流行情況。」中國疾病預防控制中心寄生蟲病預防控制所副研究員豐俊表示，這一階段國家和省級的許多專業機構建立起來，同時將瘧疾作為一種法定傳染病，建立了全國的報告機制。

新中國成立初期，中國面臨的是一個疫病叢生、缺醫少葯、醫療條件極其惡劣的嚴峻形勢，不止沒有治療瘧疾的藥品，而且對於瘧疾發病規律、瘧原蟲特點、蚊蟲的類型、藥物治療的規律等等，都缺乏足夠的認知和了解，傳染病的防控網路也是空白。

1949年10月，軍委衛生部召開了全國衛生行政會議，把防治各種急慢性傳染病作為當時的首要任務，確定了以預防為主的工作方針。為完成這一任務，中國開始搭建全防疫的行政管理體系。1949年11月成立中央人民政府衛生部，各省、自治區、直轄市以及縣、市轄區、農村，都分別對應建立了相應的衛生防疫機構。

根據《中華人民共和國三年來的偉大成就》，截至1951年底，全國各地縣級衛生院的覆蓋率已達91.2%。與鄉鎮衛生院同時搭建的還有防疫站，這也是有效防控傳染病的一個重要創舉。截至1967年底，全國共有衛生防疫站2499個，衛生防疫技術人員40527人，分別是1952年的16倍和11倍。

由此，中國形成了傳染病防治的行政管理體系，亦是當前中國醫療網路、公衛體系的雛形。這套體系中國隨後的70年瘧疾戰爭亦或者其他傳染性防控過程中，都發揮了重要作用。

豐俊說，1956年1月的《1956年至1967年全國農業發展綱要（草案）》，提出在一切可能的地方基本消滅包括瘧疾在內的危害人民健康最大的幾種疾病。同年8月，原衛生部制定了《防治瘧疾規劃》，並把瘧疾列為法定報告傳染病。從此，瘧疾的疫情報告逐步走上正軌。

屠呦呦帶領團隊在1972年從中草藥中發現了抗瘧化合物青蒿素。以青蒿素為基礎的聯合療法已成為WHO推薦的治療瘧疾的標準療法。圖源：新華社。

人體感染實驗

要對瘧疾開戰，首先要了解瘧疾。

「那個時候我們不知道瘧疾的潛伏期到底多長，感染後幾天發病，在傳播季節是否有上一年感染的病人，在非感染季節是否要服藥，應該在什麼範圍內服藥，不同的蚊子傳播的瘧疾類型有什麼不同。」一直與瘧疾作戰的77歲河南老專家、原衛生部瘧疾專家諮詢委員會副秘書長尚樂園說。

一系列的未知，困擾著當時的瘧疾防控人。

河南疾控中心藥劑科的張紹武說，「我來感染，看看潛伏期有多長」。之後，又有5名科研人員提出自己去感染。

尚樂園說，這是一個在當時很正規的科學研究，每個月觀察感染者體溫，直到發病。從這些人體感染實驗中，研究者們發現了瘧疾的潛伏期，最長的可以達到443天，最短的3天。「開始沒有給他們吃藥，目的是為了觀察長潛伏期以後的複發情況，以及如何進行第二代傳播，傳到下一代是不是還是長潛伏期。」在尚樂園看來，為了戰勝瘧疾，那一代人是用生命在付出。

這項人體實驗並沒有止於此。尚樂園說，後續又進行了叮咬蚊子數量不同的比較研究，從一隻蚊子叮咬，到五六隻蚊子叮咬，直到10隻蚊子叮咬。

「搞清楚了瘧疾的發病規律，用藥也就有了針對性，就能夠對瘧疾採取措施。」尚樂園表示。

在沒有瘧疾疫苗的情況下，藥物治療成為當時減少感染人群的一種重要手段。

豐俊說，上世紀六七十年代，中國有兩次瘧疾大暴發流行，發病率突破了2600/10萬。「在這種情況下，只能靠全民服藥。」

於是，在瘧疾防控的第二階段——控制流行階段（1960-1979年），中國制定了瘧疾的防控方案，學名叫「兩復兩全」。

豐俊解釋稱，所謂「兩復兩全」，一是指感染人群在瘧疾發病時開始服藥，為防止複發，在第二年流行季節到來之前再吃一次葯，相當於再殺一次蟲，叫做休止期根治。二是指在流行季節全人群預防服藥。「這是瘧疾防控第二階段的突出特點，不管是否感染，服藥人群要全覆蓋。」

對現存病人管理和治療，是切斷傳染路徑的一個措施。早發現、早治療成為第二階段控制大流行的了關鍵措施。

隨著國民經濟的發展，由於1964~1967年氯喹、伯氨喹、乙胺嘧啶等主要抗瘧葯的充足供應，掀起了全國抗瘧高潮。在持續有效的防治措施下，全國的瘧疾發病率不斷下降， 1979年降至257.54/10萬，較1970年下降了91.31%。

人體誘蚊

「1971年以來，中國實施了以控制傳染源為主的綜合防治措施，再加上藥物治療以及使用DDT室內滯留噴洒或者溴氰菊酯浸泡蚊帳滅蚊，惡性瘧疾在中國得到了較好的防治效果。」尚樂園表示。

蚊子是瘧疾的傳播媒介，但通過消滅蚊子來結束瘧疾的傳播，難度很大，這也是非洲瘧疾一直得不到很好控制的一個因素。

事實上，當中國開始對瘧疾宣戰時，對於已經伴隨人類5000多年的蚊子的認知依然不足。「中國都存在哪些蚊子？每種蚊子會攜帶什麼樣的瘧原蟲？它的生存習性如何？哪裡是其薄弱環節？任何一場戰爭，都只有在知己知彼的情況下才能取勝。」尚樂園說。

上世紀50、60年代，中國展開了對蚊子的研究。

「那時沒有捉蚊器，我們是靠人來捉蚊子。捉蚊需要兩個人配合，在地上支起一個雙層蚊帳，人坐在蚊帳的中間，以人體做餌，把蚊子吸引到蚊帳的夾層，另外一個人在外面捉蚊子。」常州市武進疾控中心研究員周義紅介紹。

河南省永城疾控中心瀋陽在做實驗時發現，捉來3000隻蚊子，養一段時間就死了，並不能對它的適應性和抗藥性得出實驗結果。於是他去水坑裡抓孑孓，從卵孵化成蚊。然後用熒光粉做標記，選一個地點放飛，四周每隔100米布一個燈，然後用這些燈帶抓蚊子。

雖然科研條件比較窘迫，但成果還是喜人，由此滅蚊進入有的放矢階段。

河南省疾控中心寄生蟲病所所長張紅衛說，研究發現了中華按蚊和嗜人按蚊的生態孳生地、棲性、食性、季節消長特點，然後制定初步的防制措施或具體辦法。

「其實按蚊有點嬌氣，生活的水質相對來說要清澈，又要有適宜的環境，而且蚊子生長需要有一段時間，一旦小水溝過兩天沒水了，還沒長成成蚊就干給死了，這是它薄弱的地方。」張紅衛表示。

針對這個薄弱環節，中國按照按蚊全生命周期的特點，制定了四個作戰計劃。

一是消滅越冬蚊。越冬時期是中華按蚊一生中最脆弱的環節，是滅蚊的主要時期。其越冬場所為主要為牛舍、地窖、窯洞。

二是消滅解除越冬狀態的成蚊。每年二月下旬至三月中旬天氣回暖時，按蚊開始飛離越冬場所，大多進入畜舍進行吸血。為了殺滅棲息在畜舍中的解除越冬狀態的成蚊，畜舍、畜體可採取扑打或喳灑殺蟲藥物的辦法。

三是消滅早春季節的第一代幼蟲。早春回暖以後，越冬蚊就逐漸恢復吸血，繁殖產卵。幼蟲在水中完成發育約需一個月，幼蟲多限於小面積的淺水裡，如休閑稻田與積水溝等處，此時殺滅第一代幼蟲，是滅掉按蚊的第二個重要時期。

四是夏秋季節防治中華按蚊。運用各種辦法防蚊驅蚊，在稻田與泳網地、養牛、養植浮萍是殺滅按蚊幼蟲的辦法之一。還可用各種野生植物如艾葉、青篙、牙皂苦諫等殺滅成蟲及幼蟲。

在瘧疾嚴重流行地區，除了形成全人群服藥和傳染源控制為主的防治策略，還建立了區域瘧疾聯防聯控機制，因為新冠疫情而被人熟悉的聯防聯控機制，其實最早開始於1974年的瘧疾防控中。

安徽渦陽與河南一河之隔，而且這條河並不太寬，河口最多17、18米。冬季河面結冰時，就可以走過去。

河南永城疾控中心張建軍說，不止是交界處的人員流動會在兩省之間傳播瘧疾，對於最遠飛行距離可以有100米的中華按蚊來講，18米的河口也限制不了它。

由此，五省實現防控瘧疾的步調協同，成為中國消除瘧疾的一個重要舉措。

聯防聯控區域由相互毗鄰、自然地理條件接近、流行因素一致和流行程度相近的行政區域組成。這些區域內的省份共同制定聯防聯控策略和措施，實行統一規劃，同步行動，進行聯合培訓，相互檢查，信息共享，定期交流經驗等。

參與實施五省瘧疾聯防聯控的尚樂園說，為了加強五省瘧疾防治，根據國務院的指示，衛生部於1973年底組織五省實行區域聯防。「聯防協議規定，每年開展一次聯防檢查，交流瘧疾防控經驗，及時修訂各項技術措施實施指標等。」

五省瘧疾聯防自1974年開始，一直持續到2020年，對推動新中國疾病控制工作的發展發揮了巨大影響。

這期間，全國瘧疾的流行形勢發生了明顯的改變，瘧疾發病率穩定下降。1999年全國瘧疾發病率（2.34/10萬）較1980年（337.83/10萬）下降了99.31%；全國瘧疾發病數占疫情報告傳染病總數的比例下降，1980年瘧疾發病數占疫情報告傳染病總數的16.24%，到1998年下降為1.30%；瘧疾高發病率縣（市）減少，無病例報告及低發病率縣（市）增加；千餘縣（市）達到了基本消滅瘧疾的標準。

但隱患，並沒有消除。

疫情再度回升

在瘧疾發病率維持了近10年低水平後，2000年後，安徽沿淮河及淮北地區以及河南永城市的部分鄉（鎮），瘧疾疫情逐年回升。

以安徽省渦陽縣為例，1970年瘧疾發病率高達18.17%，1987年~1996年間，連續10年發病率下降到1/10萬以下，達到基本消滅瘧疾的標準。1997年~2002年間，連續6年無發病率下降到1/10萬以下。2003年瘧疾疫情開始上升，到2006年全年共網報病例7946例，居全國縣級單位報告發病數之首。

對於回升的原因，安徽省渦陽縣疾控中心辦公室主任孫金策解釋說，一是由於很長時間內沒有瘧疾病例，醫生的診斷意識下降，檢驗人員的診斷技術也下降了，造成病情延誤；二是瘧疾藥品供應不足，因為長期沒有病例，很多藥品已經停產；三是衛生系統三級網路已不健全，若沒有一定的激勵補助，難以落實瘧疾防控措施。

傳染病的防控講究四早，比如新冠肺炎防控中一直提出的「早發現、早診斷、早隔離和早治療」。事實上，早在1982年，中國疾控中心就提出了瘧疾防控的「早診斷、早治療」。

作為瘧疾感染髮現的第一道關口，顯微鏡鏡檢作為瘧疾診斷的金標準就尤其重要，它決定了後續的治療、風險人群範圍和疫點的處置。

中國疾控中心寄生蟲病預防控制所所長周曉農說，鏡檢用於瘧疾診斷，在中國要回溯到上世紀80年代，當時的鄉鎮衛生院配置了鏡檢設備和人員，並對人員進行了培訓。但在2000年前的近10年，鏡檢的力量幾乎消失。

「上世紀60、70年代全民服藥，與當時的診斷能力跟不上有密切的關係。但鏡檢可以更精準，把全民服藥範圍縮小為風險人群服藥。」一位疾控中心的工作人員表示，瘧疾疫情2003年復燃，2006年又達高潮，與專業防控隊伍、鏡檢力量的減弱直接相關。

江蘇省血吸蟲（寄生蟲）病防治研究所副所長曹俊也表示，當瘧疾發病率減少之後，中國面臨各種各樣的挑戰。抗瘧藥物沒有廠家願意生產，是一直頭疼的問題，沒有用完的瘧疾藥物馬上過期了，要採購的瘧疾葯漲價10倍廠家都不願意生產。

面對瘧疾感染病例回升，渦陽迅速制定了全民休治、全民參與、媒介控制、病人管理在內的一系列瘧疾防治措施。與上世紀六七十年代的暴發流行相比，這次防控措施更精準。

「由於沒有太多科學方面的研究，上世紀五六十年代採取的是』兩全』措施，就是全民服藥。我們這次雖然也是『全民服藥』，但不是發病區的全民服藥，而是風險人群的大規模服藥。」安徽省疾控中心原副主任王建軍表示。

王建軍介紹，基於病人疫點和水體之間的關係，渦陽劃定了服藥人群。按照國家疾控中心的研究，80%蚊蟲的飛行距離在100米左右，所以，當時劃定風險人群也是定在了100米範圍內。

根據劃定的服藥範圍，渦陽縣確定了預防服藥的對象，執行「送葯到手、看服到口」的原則，成立服藥工作隊，由村幹部、鄉村醫生和鄉鎮衛生院（防保站）抽調人員共同組成。渦陽縣衛生局派駐每個鄉鎮的技術指導人員、藥物副反應處理人員不少於2名。人員要分片包干、責任到人。

時任鄉鎮衛生院副院長的渦陽縣城西社區衛生服務中心主任張健，是當年的一個分片包幹人。「瘧疾藥物非常苦，很多人吃不下。就算你看到他放到嘴裡，你一轉身，他也可能會吐出來。所以我們必須看到吞咽動作，看到藥品實實在在被吃掉，才能在單子上划上勾。」張健說。

瘧疾治療需要連續8天服藥，否則治療效果不佳。「找人是很難的事情，我們需要在他們早飯前抵達，否則他們上工去了。如果早晨送服不了葯，晚上就等他們下工後去家裡送葯。你不盯緊，服藥不到位，殺不死瘧原蟲，就達不到瘧疾防控的目的。」張健稱。

與找人相比，瘧疾藥物服用後的副反應，給預防服藥帶來了更大的障礙。

「治療瘧疾的藥物有氯喹、伯氨喹和磷酸哌喹，當時因為氯喹、伯氨喹不足，用的是磷酸哌喹，它的胃腸道反應非常大。」張健表示，風險人群並不是發病人群，讓他們服藥的難度就很大。

2007年11月30日，經過兩輪服藥後，渦陽縣疾控中心發現了這輪瘧疾防控存在的問題：第一、二輪服藥正值高溫季節，高溫天氣給工作及群眾服藥帶來了較大難處；因市場經濟的發展、人口流動性大，清除瘧疾傳染源工作不便落實；服藥對象點多面廣，哌喹藥物存在一定的副作用，部分服藥對象服藥依從性差；個別村級防疫網路不健全，部分村防疫員不從事醫療活動，無收入又無報酬，工作積極性不高，少部分村級醫生經濟收入少，外出打工，無人承擔瘧防任務。

「完成一個人8天的服藥，我們可以獲得2元的獎勵。如果包干10個人，全部完成只有20塊錢，太低太少。後來一天20塊錢，這個激勵稍微增加了一點。」張健表示。

數據顯示，渦陽縣對2006年、2007年發生瘧疾病例的自然村，結合病例的分布和水體的分布劃定風險範圍，對範圍內人群實施三輪磷酸哌喹預防服藥，共服藥838631人次。

「服藥人數多，村醫少，我們每天跑20個村子。這些村子東西相距15公里，南北相距18公里。那個時候沒有車，只有自行車和摩托車。」張健表示。

服藥的同時，渦陽也採取了清源的措施。根據病例流調展開了對疫點的處置，由縣疾控中心指導，鎮村配合，每一例病人都能得到及時處置。疫點處置包括疫點基本情況調查，劃範圍滯留噴洒，周圍人群健康教育，發熱病人篩查，防蚊沙門和長效藥物蚊帳發放，周圍水體進行球形芽孢桿菌進行生物滅孑孓。

經過以傳染源清除行動為主的綜合性防治措施後，渦陽的瘧疾疫情得到有效遏制。2014年起至今，安徽全省境內無本地感染瘧疾病例報告。

2006年瘧疾疫情得到控制，還藉助了全球基金（全球抗擊艾滋病、結核病和瘧疾基金）的力量。豐俊說，以安徽和河南為中心的瘧疾疫情2006年發病率達到了最高，全球基金通過加強對項目地區瘧疾的及時診斷、規範治療和有效防護、加強雲南邊境地區流動人口瘧疾管理、開展健康教育和健康促進、加強瘧疾監測和項目管理能力等，遏制項目省瘧疾流行，並有效控制多重抗性惡性瘧的傳播與擴散。

全球基金在中國展開了5輪援助項目，針對我國瘧疾防治薄弱環節，開展相關防治活動，提供有力的經費支持和物資保障，成為我國瘧疾防治規劃和消除瘧疾行動計劃的重要組成部分。

肖寧說，在中國的瘧疾消除之路上，得益很多國外一些新的理念，包括對機構人員的培訓，大量的資金、設備、項目推行的管理理念，讓中國的瘧疾在後期消除階段能夠得以穩妥的推進。

未來仍需外防輸入

中國瘧疾消除後，故事結束了嗎？並沒有。與新冠肺炎一樣，中國還面臨著輸入性瘧疾的困擾。

「消滅瘧疾後，我們需要保證經費不少、隊伍不撤、力度不減。為什麼？因為目前輸入性瘧疾病例還是非常多，每年2600~3000例，96%是來自非洲，還有一些來自東南亞。」周曉農表示。

世衛組織發布的數據顯示，2019年全球瘧疾病例估計為2.29億例，死亡病例估計為40.9萬例。

「一旦有一個火星進來，就會被放大，所以現在國內要加強對輸入性病例的監測，要求消除階段採用『1-3-7』策略。消除後期，我們更需要強化這方面的工作，特別是要精準阻傳。」肖寧表示。

「1-3-7」策略，即1天上報國家傳染病信息報告系統；3天內對報告的瘧疾病例進行流行病學個案調查與核實；7天內完成調查與處置。

江蘇省寄研所瘧疾室主任朱國鼎表示，「1-3-7」是輸入性瘧疾管理階段一個重要策略措施和規範，一旦納入這一管理體系，只要病人及時得到早期診斷和規範治療，一般不容易發生重症甚至死亡，以及引起本地病例傳染。

「所以對每一例進來的病例，我們都要進行疫點處置，把一個病例看成一個疫點甚至兩個疫點，現居住地和移居地都需要進行疫點處置和周圍人群的篩查，篩查以後還要做一些防控措施，一旦周圍人群發生病例能及時到醫院救治。這些都是在保證輸入性瘧疾病例不成為新的疫點或者新的傳染源。」朱國鼎表示。

周曉農還表達了他的擔憂，消除瘧疾後，可能近兩年不會出現太大問題，但是時間一長，人們把瘧疾都忘掉了，診斷就會有問題了。

」所以我們的隊伍還是要維持，同時對人才流失要重視，希望人才隊伍要維繫下來，保持能力。這有點挑戰，有點壓力。」周曉農說。