立项指南，是中央深化医疗服务价格改革的重要内容，是系统性重塑项目体系和价格结构的重要改革举措。湖南以立项指南落地为抓手，深化医疗服务价格改革。
一、整体谋划
立项指南落地涉及医疗服务价格全方位管理，湖南将立项指南落地，与集采、价格治理、动态调整等工作一同部署、整体谋划。通过价格治理、药耗集采，挤掉虚高价格水分，腾出费用空间，为立项指南落地同步动态调整技术劳务占比高的项目价格，以及新业态发展、新技术新设备进入临床，创造条件。
一是与动态调整和集采落地同部署。护理类指南落地，虽然省本级触发动态调整机制后的调价总量，能够同步落实国家部署的护理专项调整任务。但大部分地市当年没有触发动态调整机制，需要结合肾功心肌酶集采，下调相关检验项目价格，拓展调价空间来完成护理专项调整任务。后期立项指南落地，还将结合高频电刀集采，同步调整相关手术类价格。
二是与价格治理同谋划。由于护理服务量大，地市需要的调价空间多，2024年完成的3批价格治理，腾出的空间也都用于护理专项调整。放射检查类指南落地，同步开展价格治理，CT、磁共振等项目进行了降价。腾出的空间，用于综合诊查、放疗等立项指南落地和新技术（如质子放疗）进入临床使用。
二、系统推进
湖南以立项指南落地为抓手，同步推进深化医疗服务价格改革5项机制落地落实。
一是同步落实动态调整机制和总量调控机制，合理分配总量，优化价格结构。立项指南落地时，在年度调控总量内，同步着力优化价格结构，向有政策支持的中医类，以及技术劳务占比高的项目倾斜。比如：放疗类指南落地，以2023年服务量静态测算，定价后较上年增长12%。比如：2023年调价评估结果，触发动态调整机制，提前在调控总量内为中医外治、针法、灸法、拔罐、推拿指南落地，以及新增项目预留1.1亿元额度。2024年初,中医三类指南落地，在预留额度内采用增量法定价。
二是同步落实价格分类形成机制，分批分类纳入通用型项目清单。对医院普遍开展,服务均质化程度高的护理类、放射检查类和综合诊查类立项指南，落地时作为通用型项目管理，制定统一的价格基准，地市医保部门围绕价格基准，按一定比例上下浮动制定政府指导价。
三是同步落实价格项目管理机制，促进临床技术更新迭代。立项指南落地时，将本省没有、但国家已经映射的项目，根据临床新增需求纳入本地映射关系，比如放疗类指南，根据临床提出的项目新增需求，将“32磷贴敷治疗”、“机器人立体定向放射治疗（射波刀）”纳入到地方映射关系，提升立项指南落地应用前瞻性，提高兼容性，减少新增项目申报事务性工作。同时发文通知医疗机构，新增只申报不能被立项指南映射涵盖的项目。新增试行项目转归，也在立项指南落地时同步开展，通过纳入映射关系和废止的方式予以明确。
四是同步落实价格监测机制，加强价格和成本监测。每年定期采集全省公立医疗机构的运行数据和HIS系统全量数据，建立监测评估数据库。立项指南落地定价时，依托监测评估数据库，分析项目的历史价格、服务量、收费金额，以及地区存量大型设备情况、医务人员薪酬和管理费用等（计算次均设备成本和次均人力成本），在厘清现有项目和指南项目量价转换关系的基础上，进行价格测算。对群众反映强烈的项目，立项指南落地时同步进行调价。同时，注意收集落地执行过程中各方的意见建议，触发动态调整机制时，进行优化调整。
三、改革协同
医疗服务价格是人民群众最直接最现实的利益问题，立项指南落地，涉及医疗机构、产业和群众切身利益，受到各方广泛关注。湖南以立项指南落地为契机，建立医疗服务价格改革部门协同、改革同向的工作机制。
一是建立部门论证审议机制。各类立项指南落地向国家医保局报告前，先进行医保、财政、卫健、市场监管四部门论证审议。论证审议时嵌入政策宣讲环节，解读立项指南是什么、指南出台为什么、新的价格怎么定、落地之后怎么管，解读调价空间有不有、基金够不够、老百姓负担大不大、医疗服务收入涨没涨，从而打消各方疑虑，凝聚改革共识，争取各方支持，形成改革合力，保障指南落地平稳有序。
二是压实医疗机构主体责任。立项指南落地核心任务是定价，价格核定的基础是新旧项目映射关系。而价格项目来源于临床、服务于临床。医疗机构作为医疗服务的提供者、医疗价值的实现者、价格项目的执行者，对新旧项目的服务产出和价格构成最清楚。因此，成立项目映射规整工作专班，将立项指南的本地化映射关系，交由省级医疗质量控制中心或学术主委所在医疗机构牵头完成项目映射初稿，省市县三级临床专家共同论证确定。既夯实价格核定的基础，也让医疗机构通过参与立项指南落地工作，更能理解改革、支持改革，更好落地执行，同时还有利于促进医疗行为的规范。比如：通过参与映射工作，医疗机构认为放疗类指南按放疗实施的全流程设置项目，将靶区勾画、剂量验证，分别纳入“放疗计划制定”和“放疗计划验证”的价格构成，与医疗质控要求的医师-物理师-技师三级核查体系一致，更能适应临床诊疗和价格管理需要。认为有利于促进医疗机构规范放疗服务行为，形成“计划-验证-监控”三位一体的质控链条，提高自身服务能力，提高医疗质量，更好服务患者健康。
三是加强内部职能处室政策协同。立项指南落地，从映射关系的专家论证到部门论证审议，医保支付、待遇保障、基金监管和经办服务都全程参与。立项指南落地发文，同步明确医保支付政策，明确落地后基金监管和经办稽核重点。比如：护理立项指南落地，同步明确各项护理项目的医保支付政策，并在文件中要求加强医疗机构收费行为监管，重点关注调价对高等级护理尤其是特级护理、一级护理服务频次、费用变化的影响。
后续，湖南将继续以立项指南落地为抓手，深化医疗服务价格改革，推动医疗技术创新、产业发展，推动优化医疗资源配置，促进医疗医保高质量发展，保障人民群众健康。
作者 | 湖南省医疗保障局医疗服务价格和招标采购处三级调研员 李杰英
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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