一位21岁外地小伙子订婚当日脑梗偏瘫、随后出现水肿，却发现疾病元凶是肾病。市民段先生因下肢动脉血栓伴水肿就医，亦与小伙确诊了同样的肾病。
水肿是诸多疾病的警报线索。它不仅是最典型的肾病症状指证，亦可关联糖尿病、红斑狼疮、甲状腺疾病等甚至与肿瘤相关。但因水肿常见且不起眼，普通人容易将其忽略，即便有心就医，也会犯难于选择哪个就诊科室。
面对这一问题，首都医科大学宣武医院开设了水肿专病门诊。近日，记者进行了实地探访。
水肿门诊，肾内科主任医师刘华为病人检查身体。新京报记者 戴轩 摄
肾病引发血栓，小伙订婚现场偏瘫失语
2024年，河北一位21岁的小伙前往未婚妻家中订婚，被小狗吠了几声后，突然倒地抽风，当即一侧肢体偏瘫、不能说话，在当地卫生所确诊为脑梗，喜庆的订婚仪式只好暂停。一周后，小伙在家人陪同下来到宣武医院进一步治疗脑梗，因下肢水肿行动不便，被家人推着轮椅来到肾内科水肿门诊。
肾内科主任医师刘华在接诊中发现，小伙的语言功能受损严重，已无法说出完整的句子，只能吐出单个词语，像孩子一样比划着辅助表达。进一步查体发现，小伙子除了下肢水肿外，左上肢也有不对称水肿，而且肘部中心有红肿压痛，通过血管b超查出上肢“贵要静脉”血栓形成，化验蛋白尿3+，进一步检查抗磷脂酶a2受体抗体阳性。原来导致小伙脑梗的罪魁祸首，是肾病常见的一种类型“膜性肾病”。
不久前，市民段先生也经历了类似情况。
两周前一个下午，外地出差的段先生在办公室写材料时突然感到左下肢疼痛，似乎突发了偏瘫，疼痛难忍，段先生在当地医院急诊查出下肢动脉血栓，接受了微创取栓手术。回到北京后，段先生的病情并未痊愈，两周后因下肢水肿明显来到宣武医院就诊，其血栓叠加水肿的表现引起了医生的警惕。
询问病史期间，段先生回忆起自己两三个月前开始间断出现下肢水肿，伴尿中泡沫增多，发病前两天同事问他“怎么眼皮肿了”。但段先生以为这是工作劳累，休息一下就能好转。
经检查，段先生不仅有蛋白尿问题，还查出了抗磷脂酶a2受体抗体阳性，确诊为典型的膜性肾病。这是段先生头一次听说腿部血栓的病根在肾——事实上，膜性肾病不光可引发下肢血栓，还可引发脑血栓、肺栓塞、心肌梗死，甚至有生命危险。
记者来到医院的当日，段先生正在接受水容量检测。护士朱丛丛介绍，正常人的指标在+-2左右，而段先生的数值为“7”，这意味着他体内仍有过量的水分，医生将指导他下一步限水和适度利尿。
护士朱丛丛为段先生测水容量。新京报记者 戴轩 摄
段先生和河北小伙最后都接受了肾病的治疗，服用激素，限盐、控水。小伙由原来的偏瘫已经恢复到可以独立行走，复诊时能说出完整的句子；段先生的蛋白尿减轻，水肿逐渐消退，肾病基本缓解。
肾病，观察免疫病的窗口
如果能第一时间考虑可能患有肾病，两人都能获得早期更好的治疗，而肾病的典型症状，正是常常被忽视的水肿。
“我们碰到好多病人不知道挂什么号。水肿背后的病因可能是肾病，也可能与免疫系统疾病、甲状腺、心功能不全等有关，普通人没有分辨能力。”宣武医院肾内科主任张爱华介绍，为了方便患者可以“按图索骥”，根据症状快捷挂号，该院开设了水肿专病门诊，由经验丰富的专业医生出诊，对疾病进行快速诊断和鉴别诊断。
水肿是一种局部或全身都可发生的症状，可因全身系统性疾病引发，包括肾源性水肿、心源性水肿、肝源性水肿、内分泌和代谢疾病、北京春天柳絮及花粉季等，也可能由局部因素引发，例如静脉曲张、久坐如长途旅行的“经济舱综合征”等。
去年，红斑狼疮患者沙白安乐死一事引发社会关注。红斑狼疮是一种可影响全身多系统的自身免疫性疾病，无法治愈，但早发现早治疗可以取得不错的效果。此前，刘华就为一位水肿患者早期确诊了红斑狼疮。
该患者是一名来自江苏的60岁女性，3个月前出现双腿水肿，尿中泡沫增多，2个多月后症状加重，来到水肿门诊就医。最初，她以“肾病综合征”被收治入院，由于有蛋白尿，病情和膜性肾病很像，进一步进行肾穿检查，病理又提示不典型膜性肾病。
“不典型膜性肾病最常见于狼疮性肾炎，结合患者免疫荧光满堂亮，符合狼疮性肾炎的特异性表现。”刘华主任医师介绍说，所谓狼疮性肾炎，就是红斑狼疮导致的免疫异常伤害了肾脏，女性如有蛋白尿，尤其要重视筛查这类免疫系统疾病。虽然患者还未出现“蝴蝶斑”“关节痛”等其他全身表现，但水肿、蛋白尿已经敲响了红斑狼疮的警钟，考虑患者隐匿性狼疮性肾炎，早期治疗效果显著，肾病在三个月内完全好转，从而控制了病情向全身各系统发展，避免了进展至血液透析的后果。
“如果说眼睛是心灵之窗，肾脏就是包括免疫病等全身疾病的观察窗口。”刘华介绍，肾脏每天负责清除体内代谢产生的“垃圾”，调节身体内环境的平衡，免疫复合物容易在肾脏沉积，肾脏的表现隐藏着许多特殊疾病的蛛丝马迹。
她还接过一名68岁的男性患者，因合并有房颤、心衰等原发病，家属经常因水肿来开利尿剂，刘华建议家属不要“头痛医痛，水肿消肿”，应该接受系统的检查明确诊断。化验发现患者有异常免疫球蛋白，刘华建议其在肾科和血液科联合就诊，经过一系列检查，患者最终确诊为系统性淀粉样变——其心功能不全、肾功能衰竭等问题，都是因异常折叠的淀粉样蛋白在不同器官和组织中沉积导致，老人后来接受化疗后水肿消失，肾功能恢复正常。
糖尿病患者需重视“水肿警报”
另一个需要重视“水肿警报”的群体是糖尿病患者。
糖尿病是最常见的慢性病。第11版《idf全球糖尿病地图》中显示，2024年全球成人糖尿病患者（20-79岁）总数估算约为5.89亿，占该年龄段总人口数的11.1%。中国2024年成人糖尿病患者总数已达1.5亿人，是糖尿病患者数量最多的国家，预计到2050年将增至1.7亿。
而糖尿病进展到一定阶段——一般是5年左右，患者就可能出现糖尿病肾病。由于肾脏是“沉默的器官”，大多数人感受不到肾脏病变，也不知道糖尿病与肾病的关系，在悄无声息中，肾脏的健康可能持续恶化。
曾经一位40岁的年轻女性因水肿与蛋白尿由水肿门诊收入院，细心的住院医师发现她特别爱喝可乐，后查出餐后血糖高，符合糖尿病诊断标准。但女孩空腹血糖正常，因此既往没有确诊过糖尿病，但经肾穿刺诊断为“糖尿病肾病”。肾内科医生推测，女孩因为有糖尿病家族史，应当有较长时间的糖尿病史，肾脏也因此早期受累，可惜此前一直没有发现，错过了早期干预的时机，患者的肾病快速恶化，两年后就进展到需要透析的阶段。
另一位26岁左右的女性与其类似，因水肿就诊，查出蛋白尿，但排除了其他肾病。追问才发现，该女性有糖尿病家族史，曾偶然测出一次血糖偏高，但自己也不怎么重视。她也经肾穿刺确诊为“糖尿病肾病”，幸运的是因早期诊断病情明显缓解。
“大量糖尿病患者不知道自己有发展到肾病风险，还有很多人不知道自己餐后血糖高可能患糖尿病。”刘华说，我国是糖尿病大国，普通人应当关注自己糖尿病的患病情况，并警惕患糖尿病、肾病可能，如果发生了水肿，一定要及时就医。
而对医生来说，接诊了水肿、蛋白尿与糖尿病共存的患者，也不能轻易诊断为糖尿病肾病，需要与其他肾病相鉴别。
53岁的河北患者罗某就经历过一次误判。他在三年前出现双腿水肿和蛋白尿，因同时有糖尿病10余年，当地医院诊断为糖尿病肾病，治疗后病情没有得到控制，反而血肌酐愈发升高，于是来到北京求助。水肿专病门诊医师让他做了化验，发现他的尿液不但蛋白尿阳性，还发现有非均一性红细胞，不支持典型的糖尿病肾病，于是进一步对其做了肾穿检查，发现他病因不是糖尿病肾病，而是lga肾病——我国最常见的慢性肾小球肾炎类型之一。
糖尿病肾病和lga肾病的治疗截然不同，糖尿病肾病不能用激素和免疫抑制剂，否则不但不能治疗疾病，还会导致患者血糖升高等副作用，lga肾病却要通过激素等免疫抑制治疗。该患者此前在当地医院一直按照糖尿病肾病治疗，血肌酐持续性升高，即将进入终末期肾病，甚至需要血液透析，而诊断lga肾病后改变用药策略针对病因治疗，肾功能逐步恢复至正常。
刘华介绍，糖尿病患者出现水肿和蛋白尿，可能有三种情况。一个是糖尿病引发的糖尿病肾病；一个是两者没有因果关系，肾病原因可能是肾炎、免疫病等，而糖尿病仅仅是“旁观者”；还有一种情况是两种并存，既有糖尿病肾病，又有其他问题引起的肾病。但无论如何，糖尿病群体都要重视水肿这个看似不起眼的问题，及早前往医院进行排查。
新京报记者 戴轩
编辑 张树婧 校对 王心
