治疗慢性肾病的方案大致分为3个方向：
- 支持治疗（非免疫方案）
- 免疫调节
- 免疫抑制
不同的方案，用药不同。为了让大家对肾内科药物有基本的认识，我们接下来详细说说。
我们先说支持治疗方案，常用药包括RAS阻断剂（普利/沙坦）、SGLT2抑制剂（格列净类）、MRA（非奈利酮）。
1.
RAS阻断剂
凡是名字中带有“普利”或“沙坦”二字的药物，均属于RAS阻断剂。
代表药物（只列了部分）：贝那普利、依那普利、雷米普利、厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等
口服时间：早中晚固定时间均可，体位性低血压患者可考虑睡前服药；不受进餐影响，餐前餐后均可
特点：可使尿蛋白下降约50%或以上，数周~数月时间达到最大降蛋白效果。常用于IgA肾病、继发性FSGS、高血压肾病、糖尿病肾病等多种肾病类型
作用机理：侧重于非免疫性治疗，通过减轻肾小球内高压、高滤过、抗纤维化等，降低尿蛋白，具有显著延缓肾脏功能减退的作用，以及保护心血管
是否能停药：视情况而定，部分患者终身使用；部分患者可停药
禁忌：禁用于严重双肾动脉狭窄、高钾血症、怀孕女性
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
副作用：整体而言，安全性良好，长期应用副作用小。干咳（主要见于普利类药物，沙坦类一般不会）；可导致部分患者高钾血症，高钾的副作用在肾功能不全患者中更容易出现；低血压；
注意事项：服药期间患者必须定期随访监测血压、血钾、血肌酐；该药用药初期可能升高血肌酐，不要慌，这是正常现象，血肌酐升高30%以内无需停药；用药期间，女性请做好避孕
2.
SGLT2i
凡是名字中带有“格列净”三字的药物，均属于SGLT2i
代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净等
口服时间：早上服用，餐前餐后均可
特点：可使尿蛋白下降30%或以上，数周到数月时间达到最大降蛋白效果。常用于IgA肾病、继发性FSGS、糖尿病肾病等多种肾病类型
作用机理：侧重于非免疫性治疗，通过减轻肾小球内高压高滤过等，降低尿蛋白，具有显著延缓肾脏功能减退的作用，并且更能显著降低心血管事件风险
格列净类药物起效机制总结▽
是否能停药：视情况而定，部分患者终身使用
禁忌：透析患者
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
副作用：整体而言，安全性良好，长期应用副作用较小。脱水、尿路感染、酮症酸中毒等
注意事项：服药期间患者一定要注意多喝水，保证充分的水分摄入，预防泌尿系感染；该药同样在用药初期可能升高血肌酐，不要慌，这是正常现象，血肌酐升高30%以内无需停药
3.
非奈利酮
非奈利酮属于第3代盐皮质激素受体拮抗剂（MRA），注意，它不是激素。
口服时间：对早中晚没有要求，固定时间，餐前餐后均可
特点：可使尿蛋白下降30%或以上，数周到数月时间达到最大降蛋白效果；常用于合并2型糖尿病的慢性肾脏病，也可用于IgA肾病等
作用机理：它通过阻断盐皮质激素受体（MR）过度激活，抑制炎症和纤维化，降低肾小球高压和高滤过，降低尿蛋白，从而延缓肾病进展，还可以保护心脏，降低心血管事件风险
非奈利酮起效机制
是否能停药：视情况而定，部分患者终身使用
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：肾小球滤过率＜25ml/min/1.73 m2
副作用：整体安全性良好，需注意高钾血症、低血压
注意事项：与螺内酯、依普利酮相比较，非奈利酮的高钾血症发生率较低，但用药期间仍然需要警惕，应定期监测并由医生根据血钾水平调整药物剂量
非奈利酮在体内经CYP3A4代谢，服药期间避免吃柚子或柚汁
4.
安立生坦
安立生坦属于内皮素受体拮抗剂（ERAs），既往用于肺动脉高压的治疗，现有部分专家将其用于IgA肾病等慢性肾病。
口服时间：可于空腹或进餐后口服，对早中晚没有要求，固定时间服药
特点：可使尿蛋白显著下降，数周到数月时间达到最大降蛋白效果；目前主要用于经其他保守治疗降尿蛋白效果不佳的IgA肾病
作用机理：安立生坦是一种内皮素受体拮抗剂（ERAs），内皮素-1与受体（ETA）结合后会导致血管收缩、血压升高，促使炎症因子表达，损伤足细胞，加速肾脏纤维化，并最终导致蛋白尿和肾功能丧失。安立生坦可以阻断内皮素与内皮素受体的结合，通过这种机制减少肾脏损伤，实现肾脏保护
是否能停药：视情况而定
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：中度或重度肝功能损害、肾衰竭患者
副作用：安立生坦整体不良反应相对较少，它的主要副作用是下肢水肿、贫血、低血压，少见的严重不良反应是肝毒性。肝毒性可逆，服药患者需注意监测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素和血常规、血压，有问题及时与医生沟通
注意事项：安立生坦有胚胎毒性、降低精子数量，备孕的男性/女性以及怀孕的女性都不建议使用，在开始治疗前一定要排除怀孕的情况
我们接下来了解具有免疫调节作用的药物，羟氯喹、布地奈德肠溶胶囊
5.
羟氯喹
羟氯喹属于抗疟药，既往用于疟疾，不过由于它存在多种免疫调节作用，也用于治疗肾病。
口服时间：建议随餐服用，减少胃肠不适
特点：用于IgA肾病、狼疮肾炎等，可在RAS阻断剂基础上继续降低50%尿蛋白，数周到数月时间达到最大降蛋白效果
作用机理：羟氯喹可通过多种机制，减少循环中免疫细胞活化和促炎症细胞因子产生，细胞内信号传导等，减少IgA肾病免疫过度激活导致的致病性免疫复合物，减轻系膜细胞基质增多、肾小球硬化等病理损伤
是否能停药：视情况而定，部分患者长期使用；部分患者可逐渐停药
禁忌：视网膜病变
是否可以在怀孕哺乳期用药：必要时可以
副作用：整体而言，羟氯喹安全性良好。眼睛方面的毒性是许多人最担心的一点，羟氯喹确实可引起视物模糊，严重的可引起视网膜病变，甚至失明，不过，眼睛方面的总体发生率不高（4%），所以，需要使用羟氯喹的患者也不必过分担心，做好眼科的检查，评估适不适合服药。尤其是需要长期使用羟氯喹（＞5-10年）的患者，注意定期查视网膜，羟氯喹引起的早期眼睛病变，及时停药通常可逆
注意事项：服药前检查眼底有无问题；长期使用羟氯喹（＞5年）的患者，注意每年定期在眼科随访
6.
布地奈德肠溶胶囊
布地奈德肠溶胶囊，属于肠道黏膜B细胞免疫调节剂，是全球首款IgA肾病对因治疗药物，预计今年将进入中国内地医院
口服时间：每天16mg，最佳服药时间是早晨7~8点，饭前1小时服用，需整个吞服下去，不可打开、碾碎、咀嚼
特点：用于IgA肾病。预计推迟尿毒症12.8年，可使尿蛋白下降30%或以上，该药起效较慢，降尿蛋白高峰需至少6个月以上
作用机理：布地奈德肠溶胶囊通过特殊工艺将布地奈德靶向释放于回肠末端的黏膜B细胞（包括派尔集合淋巴结），调节B细胞活化和IgA+B细胞/浆细胞成熟和分化，减少半乳糖缺陷IgA1（Gd-IgA1）及其诱发的抗体产生，进而干预发病机制上游阶段，延缓IgA肾病肾功能进展
是否能停药：可停药，1个疗程是9个月，后续是否继续使用需经医生重新评估
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：各种严重的活动性感染性疾病
副作用：整体而言，安全性较好，部分患者出现外周水肿、高血压、痤疮等副作用；感染、白内障、糖尿病、股骨头坏死等严重副作用的发生风险相比传统激素小很多
注意事项：使用期间要注意避免感染，耐赋康在体内经CYP3A4代谢，服药期间避免吃柚子或柚汁
接下来我们了解具有免疫抑制作用的药物，包括糖皮质激素和各种免疫抑制剂，它们通过不同作用途径抑制过度活跃的免疫系统攻击自身肾脏组织，这些药物长期使用副作用较多，常用于病情比较急，或进展风险大的肾病患者
7.
糖皮质激素
通常简称“激素”
代表药物：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙
口服时间：最佳服药时间是早晨7~8点；不受进餐影响，餐前餐后均可
特点：降尿蛋白效果强，常用于大量蛋白尿的肾病综合征患者，微小病变、中高危原发性膜性肾病（膜性肾病激素不单用）、原发性FSGS、膜增生性肾小球肾炎、新月体肾炎、狼疮肾炎，或是高进展风险的IgA肾病和IgA血管炎相关肾病（紫癜肾）、间质性肾炎等多种肾病类型
通常不用于蛋白尿较少的轻症肾病患者；对于肾脏活动性病变少而硬化纤维化程度重的中晚期肾病患者效果不佳
作用机理：侧重于免疫性治疗，具有强大的抗炎作用和一定的免疫抑制作用，快速控制肾脏炎症反应
是否能停药：通常能停药，半年~几年不等
是否可以在怀孕哺乳期用药：必要时可以
禁忌：禁用于病毒、细菌、真菌等活动性感染，高度肥胖、严重精神疾病的患者
副作用：各种感染、脸大、痤疮、血糖血压血脂升高、骨质疏松、白内障、青光眼、胃溃疡、股骨头坏死、失眠暴躁等；整体而言，长期大剂量应用该药副作用较多，需谨慎权衡利弊
注意事项：除非极少数特殊情况，该药不可突然停药，减量方案需严格遵医嘱，否则可能造成各种严重激素戒断症状；长期用药期间，患者必须定期随访监测血常规、血压、血糖、血脂、眼科、骨密度等。因用药期间，免疫低下，尤其注意预防感染
8.
钙调磷酸酶抑制剂
代表药物：他克莫司、环孢素
口服时间：两次服药时间间隔12小时，餐前1小时或餐后2小时服药
特点：可与糖皮质激素联用，降尿蛋白效果很强，常用于激素依赖/反复复发的微小病变、中高危原发性膜性肾病、原发性FSGS、弥漫性或局灶增生性狼疮性肾炎等多种肾病类型，以及肾移植患者的终身维持性用药
通常不用于蛋白尿较少的轻症肾病患者；对于肾脏活动性病变少而硬化纤维化程度重的中晚期肾病患者效果不佳
作用机理：具有强大的免疫抑制作用
是否能停药：除肾移植患者，一般能停药，疗程至少1~2年
是否可以在怀孕哺乳期用药：必要时可以
禁忌：禁用于活动性感染患者
副作用：各种感染、血糖血压血脂尿酸升高、高钾血症、肾毒性
注意事项：该类型药物对血药浓度要求较高，浓度太高可能导致肾毒性发生，浓度过小可能达不到理想疗效；服药期间，不要吃柚子或柚子汁，可影响血药浓度；患者定期随访监测血药浓度、血压、肝肾功能、电解质、血脂、血尿酸、血糖。因用药期间免疫低下，尤其注意预防感染
9.
环磷酰胺
静脉或口服：整个吞下，不要压碎或咀嚼。早上给药是首选，以确保全天充足的水分；不要在睡前服用
特点：可与糖皮质激素联用，它的作用很强大，对付顽固性尿蛋白/反复复发的患者效果很强，主要用于危重狼疮肾炎、高风险的膜性肾病、激素依赖/反复复发的微小病变型肾病、FSGS、严重的IgA肾病、新月体性肾炎等
通常不用于轻症肾病患者
作用机理：具有极强大的免疫抑制作用
是否能停药：能停药
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：禁用于严重骨髓抑制、严重肝肾功能损害、活动性感染、严重骨髓移植、备孕怀孕（至少停药3-6个月以上再备孕）
副作用：该药属于肿瘤患者的化疗药，副作用较多。副作用跟累积剂量（就是前前后后加起来的药物用量）关系较大。骨髓抑制、感染、生殖毒性、不孕不育（累积量在6-8g内可能还好，对患者日后生育影响不大）、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎，当环磷酰胺累积剂量大于36g，可能诱发淋巴瘤和白血病
注意事项：很多人因为担忧环磷酰胺毒副作用而恐惧使用，其实我们并不需要长期用这类药物控制肾病，当环磷酰胺累积量较大时，医生可选择其他药物接力。比如年轻患者担忧生殖毒性，当环磷酰胺累积量超过6-8g时，医生可用他克莫司等其他免疫方案。因此，该用用，也无需过度恐惧，对于一些病情严重的肾病患者，用得好，环磷酰胺是一个又便宜、效果又好的好药
为了尽量减少膀胱毒性，服药期间增加液体摄入量，多喝水。因用药期间免疫低下，尤其注意预防感染
10.
霉酚酸酯
代表药物：吗替麦考酚酯
口服时间：早晚各一次，推荐空腹服药（稳定的患者，可与食物一起服以减少胃肠不适反应）
特点：常用于III或IV型狼疮肾炎，激素依赖抵抗和激素依赖的原发性FSGS病人，特发性/原发性免疫复合物介导的膜增生性肾病，以及部分IgA肾病、肾移植等
通常不用于蛋白尿较少的轻症肾病患者；对于肾脏活动性病变少而硬化纤维化程度重的中晚期肾病患者效果不佳
作用机理：具有强大的免疫抑制作用
是否能停药：一般能停药，疗程至少1~2年
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：禁用于怀孕和哺乳期，活动性感染
副作用：各种感染，尤其警惕卡氏肺孢子菌感染（遵医嘱服用甲氧苄啶磺胺甲恶唑）；骨髓抑制；转氨酶升高；胃肠道反应等
注意事项：该药没有性腺毒性，不影响生育，但对胎儿有致畸性（备孕至少停药6周），因此，服药期间请注意严格避孕，定期监测血常规、肝功能。因用药期间免疫低下，尤其注意预防感染
11.
来氟米特
口服时间：每日一次，不受进餐影响，餐前餐后均可
特点：可与糖皮质激素联合，常用于治疗狼疮肾炎、IgA肾病、紫癜肾炎等
作用机理：来氟米特是具有抗增殖活性的异恶唑类衍生物，能抑制二氢乳清酸合成酶，通过抑制嘧啶的全程生物合成，从而直接抑制淋巴细胞（免疫细胞）的增殖和抗体分泌
是否能停药：一般能停药，疗程1年以上
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：禁用于怀孕和哺乳期，活动性感染
副作用：各种感染，脱发（可逆）、皮疹、瘙痒、血压轻度升高、恶心、呕吐、口腔溃疡、腹泻、背痛、体重减轻、乏力、白细胞减少等
注意事项：用药期间注意监测肝功能。来氟米特有胎儿毒性，服药期间注意避孕（如需备孕，可使用考来烯胺洗脱），用药期间免疫低下，尤其注意预防感染
12.
雷公藤
代表药物：雷公藤片、雷公藤多甙片、昆明山海棠片、昆仙胶囊、火把花根片
特点：中药里面具有免疫抑制的药物，降尿蛋白效果较好，不容易引起感染，这是它相较于其他西药免疫抑制剂的优势
是否能停药：视情况而定
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
副作用：生殖毒性，长期大剂量使用（超过3个月）可导致卵巢功能减退，月经不调、闭经、男性少精，不孕不育。可能有些患者觉得反正不想生了月经没了没关系，甚至有的还傻乎乎的认为月经太麻烦没了更好，但对于较年轻的女性，生殖毒性不仅仅表现是闭经，卵巢功能衰竭、雌激素减少还可导致一系列类似于更年期提前的各种副作用，如心血管疾病风险增加、骨质流失、情绪问题、皮肤粗糙等
因此，虽然雷公藤降蛋白尿效果好，且没有类似于其他免疫抑制剂导致严重感染这一明显副作用，但它仍然不是可以随随便便用的药，尤其是对于年轻患者，请找靠谱的医生权衡利弊使用
我们接下来了解一下生物制剂，泰它西普、利妥昔单抗
13.
泰它西普
皮下注射：每周一次，皮下注射
特点：泰它西普属于新型生物制剂，主要用于IgA肾病、狼疮肾病，平均尿蛋白下降50%，数周到数月时间达到最大降蛋白效果
作用机理：泰它西普是一种重组人B淋巴细胞刺激因子受体-抗体融合蛋白，它可以同时结合Blys和APRIL来抑制B细胞和浆细胞异常活化，进而减少致病性IgA的产生，最终达到治疗IgA肾病的效果
是否能停药：能停药，一个疗程为24周
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
禁忌：不可用于患有严重活动性感染的患者，以及免疫应答严重受损的患者，比如低丙种球蛋白血症
副作用：常见的短期副作用为注射部位反应，比如瘙痒、皮疹、肿胀等，大部分可自行消退，长期副作用需警惕各种感染
注意事项：用药期间需预防感染
14.
利妥昔单抗
利妥昔单抗属于CD20单克隆抗体
静脉输液：1周~数月输液一次，不同患者方案不同，每次静脉输液需要在医院住院1天
特点：用于中危高危原发性膜性肾病，激素依赖/频繁复发的微小病变和FSGS，狼疮肾炎，ANCA相关小血管炎肾损害、膜增生性肾小球肾炎患者等，通常不用于轻症患者
作用机理：体液免疫反应是造成肾小球损伤的重要原因。利妥昔单抗专门攻击B细胞表面的CD20分子，不影响别的细胞，可以耗尽外周血的B细胞，从而降低体液免疫反应
是否能停药：能停药，一个疗程2~4次
是否可以在怀孕哺乳期用药：不可以
副作用：短期的副作用主要体现是输液反应，如头痛、发热等；长期副作用主要是各种感染
禁忌：有较严重的活动性感染，比如病毒复制活跃的乙肝、丙肝；患者处于严重的免疫低下的状态；有严重的心力衰竭或者其他严重心脏病
注意事项：因用药期间免疫低下，尤其注意预防感染
今天介绍的是肾病治疗界的“扛把子”，此外，还有一些温和的辅助降尿蛋白，保护肾功能的药物，比如鱼油，以及中成药黄葵胶囊、黄芪等。
内容丰富，欢迎大家转给需要的肾友们了解。
