晚期癌症通常需要不断地全身系统治疗来控制肿瘤，而局部治疗的加入也仅仅是用于缓解症状。那么对于同属于晚期的寡转移患者，局部治疗是否能改善预后呢？
近期，医学顶刊《柳叶刀（the lancet）》发表了一篇题为 “standard-of-care systemic therapy with or without stereotactic body radiotherapy in patients with oligoprogressive breast cancer or non-small-cell lung cancer (consolidative use of radiotherapy to block [curb] oligoprogression): an open-label, randomised, controlled, phase 2 study” 的Ⅱ期随机对照临床研究，评估以寡转移病灶为靶点的立体定向全身放射治疗 (sbrt) 是否能改善寡转移患者的预后。
自 2019 年 1 月 1 日至 2021 年 7 月 31 日，共纳入 106 例患者，按 1:1 随机分配至标准系统治疗组或 sbrt+标准系统治疗组。其中标准系统治疗组共 51 例，包括 23 例乳腺癌和 28 例 nsclc 患者；sbrt+标准系统治疗组共 55 例，包括 24 例乳腺癌和 31 例 nsclc 患者。在 47 例乳腺癌患者中有 16 例 (34%) 为三阴性乳腺癌；59 例 nsclc 中有 51 例 (86%) 没有可用药的驱动基因突变。
标准系统治疗组和 sbrt+标准系统治疗组患者的中位随访时间分别为 11.6 个月、12.1 个月。分析结果显示：
在所有患者中，sbrt+标准系统治疗组患者的中位 pfs 为 7.2 个月，而单纯标准系统治疗组患者的中位 pfs 为 3.2 个月（hr = 0.53，p = 0.0035）；
在 nsclc 患者中，sbrt+标准系统治疗组患者的中位 pfs 显著优于标准系统治疗组（10.0 个月 vs. 2.2 个月；hr = 0.41；p = 0.0039）；
但在乳腺癌患者中，sbrt+标准系统治疗组与标准系统治疗组的中位 pfs 无显著差异（4.4 个月 vs. 4.2 个月；hr = 0.78；p = 0.43）。
图 4：所有患者 pfs（a）；nsclc 患者 pfs（b）；乳腺癌患者 pfs（c）
通过将肿瘤原发部位（nsclc vs 乳腺癌）、寡进展转移灶数目（1 个 vs 2～5 个）、受体或驱动基因变异状态（nsclc：是否存在 egfr/alk/ros 突变；乳腺癌: 激素受体阳性或阴性）、既往系统治疗类型（免疫治疗 vs 其他）以及后续系统治疗的变化等因素纳入多因素模型进行分析后，nsclc 患者经 sbrt 治疗后的 pfs 获益趋势仍然明显（hr = 0.33；p = 0.0019），而乳腺癌患者仍无 pfs 获益（hr = 0.79；p = 0.53）。
此外，局部治疗有可能改变寡进展患者的解剖进展模式。乳腺癌患者更有可能发展为新的转移病灶，而大多数 nsclc 患者主要表现为未经放疗的原有病灶进展。在未接受 sbrt 治疗的患者中，23 例乳腺癌患者中有 14 例 (61%) 出现了新的转移灶，而 28 例 nsclc 患者中只有 4 例 (14%) 出现了新的转移灶；在接受 sbrt 治疗的 nsclc 患者中有 26% 的患者（8/31 例）表现为原有病灶进展，这明显低于标准系统治疗组的 68%（19/28 例）。
同样通过对患者血液标本检测循环肿瘤 dna（ctdna）、基因突变比例也得到了相似的结果。首先，ctdna、基因突变比例与肿瘤负荷显著相关；其次，nsclc 中接受 sbrt+标准系统治疗的患者基因突变比例明显降低（p = 0.022），而仅接受标准系统治疗的患者基因突变比例却无明显变化（p = 0.11）。然而，在乳腺癌患者中，无论是在 sbrt+标准系统治疗组还是标准系统治疗、抑或是激素受体阳性或阴性组，均未观察到基因突变比例的下降。
在安全性方面，≥2 级不良事件在标准系统治疗组和 sbrt+标准系统治疗组的发生率分别为 41%（21 例）和 62%（34 例），主要包括淋巴细胞计数下降、贫血、中性粒细胞计数下降。其中有 9 例患者（16%）发生 ≥2 级与 sbrt 相关的不良事件，主要包括胃肠道反流病、疼痛加重、放射性肺炎、臂丛神经病变和血细胞减少。
该研究表明，与单纯的标准系统治疗相比，sbrt 联合标准系统治疗可显著延长寡进展患者的 pfs；特别是 nsclc 患者 pfs 延长达 4 倍以上。
而对于为何乳腺癌患者并无生存获益，原因尚不明确。也许在晚期转移性乳腺癌中并没有可辨别的寡进展，这同时也对如何识别和有效地利用局部治疗缓解这些患者的病情提出了挑战。
作者：黄玉庭；编辑：lsh
题图：站酷海洛 plus
