为贯彻落实国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》，国家卫生健康委员会于2023年1月13日确定了《第二批国家重点监控合理用药药品目录》（ 简称《目录》） ，以进一步规范和促进药品在临床中的合理使用。随着医疗技术的不断进步和药物研发的日益完善，一些药物可能在超出其说明书范围的情况下，对某些特定患者或疾病表现出积极的治疗效果。然而，这种超说明书使用必须谨慎，避免带来潜在的风险或不良反应。
鉴于此，中华医学会临床药学分会成立《国家重点监控药品超说明书临床合理应用专家共识》编写小组，通过循证检索和专家评估，分别于2023年4月18日和5月16日两次召开第七届天府药学论坛线上会议，指导专家委员会对《目录》中30余种药品常见的超说明书用药情况进行评估，明确临床应用条件和原则，旨在进一步加强医务人员对重点监控药品超说明书临床应用的认知，引导临床医师在必要情况下进行合理、规范应用，从而最大程度地提高治疗效果，保障患者的用药安全。
以下简要介绍涉及儿科用药的内容：
一、质子泵抑制药（ppis）
儿童使用ppis的经验相对有限，目前我国药品说明书中均未明确推荐儿童使用ppis，但临床中却存在多种酸相关疾病儿童使用ppis的情况，梳理儿童超说明使用ppis的循证证据十分有必要。《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》对儿童患者使用ppis的适应证进行总结和推荐，如ppis可用于儿童胃食管反流，hp根除、消化性溃疡、消化道出血、功能性消化不良、预防应激性胃黏膜病变等，并列举奥美拉唑在多种酸相关疾病中使用剂量。
1. 用于治疗儿童hp感染［证据质量：奥美拉唑（a），艾司奥美拉唑（b）；推荐等级：强推荐］。
对于儿童hp感染患者的治疗，《质子泵抑制剂临床应用指导原则》中指出儿童根除hp的原则为消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，malt）淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：① 慢性胃炎；② 胃癌家族史；③ 不明原因的难治性缺铁性贫血；④ 计划长期服用nsaids（包括小剂量阿司匹林），并推荐奥美拉唑在抗hp中的剂量。《2017espghan/naspghan指南：儿童和青少年hp感染的管理》也推荐ppis作为抗hp治疗方案的药物之一，并推荐奥美拉唑、艾司奥美拉唑在儿童患者中抗hp时根据体质量调整的使用剂量。既往已有多项奥美拉唑用于儿童hp治疗的临床研究，如一项多中心前瞻性、随机、双盲研究评估奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素联合治疗儿童hp感染胃炎的疗效。一项在中国的4个三级医疗中心进行的前瞻性、多中心、开放标签、rct比较奥美拉唑和阿莫西林使用5d后再序贯奥美拉唑、克拉霉素和甲硝唑5d的治疗方案与7d或10d的标准三联方案治疗儿童hp感染患者（包括奥美拉唑、阿莫西林和克拉霉素）的有效性，其中10d序贯治疗根除率显著高于其他2种方案（p＜0.05）。有研究报道艾司奥美拉唑三联方案抗hp在中国儿童患者中的有效性和安全性，近期一项在6～17岁有幽门螺杆菌感染的患者中进行的单中心、开放标签、前瞻性、单臂临床试验显示，含铋剂、艾司奥美拉唑、阿莫西林和甲硝唑的10d四联方案是一种安全且有效的根除儿童幽门螺杆菌的方案。
2. 儿童胃食管反流病（所有ppis证据质量：a；推荐等级：强推荐）。
《质子泵抑制剂临床应用指导原则》中对于具有典型症状（即反流、呕吐、烧心、胸骨后或上腹痛）的gerd患儿推荐4～8周的ppis治疗，并推荐奥美拉唑及其使用剂量。《2018naspghan/espghan临床实践指南：儿童胃食管反流》中推荐兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑和奥美拉唑在胃食管反流儿童中的使用剂量。《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》推荐奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑在胃食管反流病或反流性食管炎儿童患者中使用年龄和使用剂量。一项研究显示在糜烂性食管炎儿童中使用奥美拉唑治疗，糜烂性食管炎复发率和gerd症状复发率均较低。其他ppis也均有在儿童胃食管反流病患者中的有效性和安全性证据。
3. 儿童功能性消化不良［证据质量：奥美拉唑（c）；推荐等级：弱推荐］。
《中国儿童功能性消化不良诊断和治疗共识（2022版）》推荐抑酸药可应用于上腹痛综合征型fd的治疗，如奥美拉唑。一篇关于儿童功能性呕吐和功能性消化不良药物治疗的系统评价中纳入了奥美拉唑和h2受体拮抗剂对比的研究，显示奥美拉唑能成功缓解消化不良症状，且效果最明显（53.8%）。
4. 儿童消化道出血［证据质量：奥美拉唑（c）；推荐等级：弱推荐］。
《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》推荐儿童消化道出血在常规止血治疗基础上联合ppis治疗，如奥美拉唑1～4mg·kg-1·d-1（最大剂量40mg·d-1），q12h，静脉注射，连续3～5d，无活动性出血后序贯口服标准剂量ppis，直至溃疡愈合。一项研究比较奥美拉唑与西咪替丁治疗儿童上消化道出血的有效性与安全性，显示奥美拉唑能明显抑制胃酸分泌，治疗儿童上消化道出血疗效好且安全。
5. 儿童消化性溃疡［证据质量：奥美拉唑（b）；推荐等级：强推荐］。
《儿童质子泵抑制剂合理使用专家共识》推荐儿童消化道溃疡的标准剂量：口服奥美拉唑0.6～0.8mg·kg-1·d-1，qd，早餐前0.5～1.0h，疗程2～4周，十二指肠溃疡疗程4～6周，胃溃疡疗程6～8周，对于存在高危因素和巨大溃疡者建议适当延长疗程。一项rct研究比较了有消化道溃疡的儿童的3种hp根除方案的有效性，奥美拉唑有效性高于雷尼替丁组。综上，儿童患者酸相关疾病使用ppis目前已有指南和共识推荐，奥美拉唑由于上市时间最长，应用时间最久，也是目前指南推荐最多的用于儿童酸相关疾病的ppis。
二、糖皮质激素
1. 患新型冠状病毒感染（coronavirus disease 2019，covid-19）的儿童，若合并急性喉炎或喉气管炎者，可给予布地奈德2mg雾化吸入（证据质量：a；推荐等级：强推荐）。
2. 患covid-19的儿童，若存在喘息、肺部哮鸣音：可在综合治疗的基础上加用布地奈德2mg雾化吸入（证据质量：a；推荐等级：强推荐）。
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》（简称《方案》）针对儿童急性喉炎或喉气管炎的药物治疗首选糖皮质激素，轻症可单剂口服地塞米松（0.15～0.6mg·kg-1，最大剂量为16mg）或口服泼尼松龙（1mg·kg-1），中度、重度病例首选地塞米松（0.6mg·kg-1，最大剂量为16mg），不能口服者静脉或肌内注射；也可给予布地奈德2mg雾化吸入。《方案》针对儿童喘息、肺部哮鸣音的药物治疗可在综合治疗的基础上加用支气管扩张剂和糖皮质激素雾化吸入，常用沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德；痰液黏稠者可加用n-乙酰半胱氨酸雾化吸入。
3. 吸入布地奈德可用于治疗成人和青少年患者非哮喘性嗜酸性支气管炎引起慢性咳嗽（证据质量：b；推荐等级：强推荐）。
brightling等对门诊非哮喘性嗜酸性支气管炎（nonasthmatic eosinophilie bronchitis，naeb）患者进行小规模开放标签研究，使用持续4周的吸入性布地奈德400μg，bid进行治疗，治疗结束后，与未用药患者相比，布地奈德明显降低咳嗽视觉模拟量表（cvas）评分和痰嗜酸性粒细胞数值，而咳嗽阈值有明显提高。在bao等进行另一项基于中国人群的随机开放标签平行研究中，布地奈德200μg，bid，吸入治疗，联合孟鲁司特10μg，qd，po，与相同剂量布地奈德单药治疗比较，明显改善cvas评分以及咳嗽问卷调查评分，但在降低痰嗜酸性粒细胞数值以及痰嗜酸细胞阳离子蛋白（eosinophil cationic protein，ecp）方面，联合治疗组和单药组差异无统计学意义。然而，将布地奈德单药治疗剂量增加至400μg，bid，布地奈德200μg，bid，联合孟鲁司特10μg，qd，治疗方案在降低cvas评分及痰嗜酸性粒细胞数值方面没有明显优势。非哮喘性嗜酸性支气管炎（non asthmatic eosinophilic bronchoitis，naeb）引起的慢性咳嗽患者，建议吸入糖皮质激素作为首选治疗。
4. 雾化布地奈德（2mg）用于严重儿童喉炎患者的辅助治疗（证据质量：b；推荐等级：强推荐）。
对于下呼吸道感染的儿童患者，如果有喉炎相关临床症状，一般无需抗菌药物治疗，给予糖皮质激素倍他米松0.25mg·kg-1口服一次（可提供水溶性片剂），或地塞米松0.15～0.6mg·kg-1口服一次，当症状严重时补充使用雾化布地奈德2mg。一项rct研究发现，口服地塞米松0.6mg·kg-1的3个月～5岁患儿中，部分患儿额外使用雾化吸入布地奈德溶液4ml（2mg），持续输氧5～6l·min-1。4h后，84%接受布地奈德治疗患儿咳嗽评分有明显改善（p＜0.05），而安慰剂组为56%，使用布地奈德患儿的评分改善中位时间约在2h。
5. 用于儿童急性鼻窦炎的辅助治疗（证据质量：b；推荐等级：强推荐）。
儿童急性感染性鼻-鼻窦炎以药物保守治疗为主，对于症状较严重的患儿可使用缓解症状的药物，鼻用糖皮质激素能抗炎、抗水肿，一般晨起喷药疗效更好，疗程2～4周。在一项双盲、安慰剂对照研究中，151例鼻窦炎门诊患儿采用阿莫西林克拉维酸钾40mg·kg-1，tid，作为基础治疗，疗程3周，同时使用或不使用布地奈德50μg喷鼻，bid。结果提示，不论是否使用布地奈德鼻喷剂，患儿临床症状和体征均显著减轻（p＜0.01），在第2周末时，使用鼻喷剂患儿咳嗽和鼻分泌物评分、每周总评分显著降低（p＜0.05）。未使用患儿鼻分泌物评分无显著。表明局部糖皮质激素可能是儿童鼻窦炎抗菌药物的有用辅助治疗，在急性鼻窦炎病程早期可有效减少咳嗽和鼻分泌物。
