指南说小于5毫米的肺结节不需要随访,打脸来了

2021年09月10日23:42:03 健康 1258

金华的某A,是我同学的大姨子,前段日子因为同学的爱人查出肺结节是早期肺癌,所以她姐姐记起来2年前也查出有肺结节,但没有复查过,怕也得肺癌,所以到我门诊来复查。我们先来看她平扫的CT图像:

指南说小于5毫米的肺结节不需要随访,打脸来了 - 天天要闻

右肺上叶后段磨玻璃结节

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感觉是混合磨玻璃,而且密度偏高

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见边缘不光整,似有细毛刺

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整体轮廓清楚

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有微血管征

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胸腔有轻微牵拉

从平扫看,病灶虽然小,但就不舒服,极可能是恶性的。我们再来看她其余部位还有小结节:

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上叶后段另有一磨玻璃结节,约5-6毫米许,密度低,瘤肺边界清,考虑不典型增生或原位腺癌可能性大,但目前风险程度低

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右上叶后段还有一微小结节,约1-2毫米,密度不高,瘤肺边界清,考虑也是原位腺癌可能性大,目前风险程度低

那么进一步靶扫描这3处结节的细节又是如何的呢?

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主病灶此层是磨玻璃,但有明显血管进入病灶(桔色箭头)

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病灶表现不平,密度杂乱,轮廓相对清楚

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有明显的分叶征(砖色箭头)以及磨玻璃成分(绿色箭头)和偏实性的成分(粉红色箭头)

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上图也示病灶有明显的分叶征(砖色箭头)以及磨玻璃成分(绿色箭头)和偏实性的成分(粉红色箭头)

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上图层面居然见到病灶周围的细毛刺征(紫色箭头),有实性成分(粉色箭头)

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密度杂乱,轮廓清楚

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实性成分较多,有明显磨玻璃成分

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上图示微血管有血管弯征,与病灶界限不清,实性成分占比较高

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病灶密度不均,感觉有点僵硬

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图像后处理与重建的图像显示了更清楚的信息,显示主病灶(下称A病灶)分叶(砖色箭头)、有磨玻璃成分(绿色箭头)以及实性成分(粉红色箭头)

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病灶邻近胸膜,密度杂乱

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病灶实性占比较多,轮廓清楚,胸膜有牵拉(蓝色箭头)

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三维重建示病灶圆形类圆形

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上图示次病灶(下称B病灶)仍是显示淡磨玻璃结节,至多是原位腺癌,以不典型增生可能性为大

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上图示另一次病灶(下称病灶C),密度偏高,可能是原位腺癌,也可能是微浸润性腺癌。若单个这样的病灶不一定恶性,但因为有A与B病灶在,所以这病灶也极可能是恶性的,而若恶性,则因密度较B病灶高,危险性略高于B病灶。

综上所述,病轩A风险程度高,基本上应该是浸润性腺癌,因为这幺小,是混合磨玻璃,且实性成分占比较高,所以可能是至少腺泡型为主(也可能含更高风险亚型)伴贴壁成分(因为有磨玻璃成分,虽占比少);B病灶考虑不典型增生可能性大,不能排除原位腺癌,若没有A在,它可安全随访;C病灶考虑至少原位腺癌,也可能是微浸润性腺癌,因为密度较高。若病为A在,它也因为过小,可随访。好在三个病灶都在上叶后段,那么如果做上叶后段切除能一次解决目前所有病灶。所以我是建议其尽早手术的。今天要分享这个病例的目的还不是在这,而是我们再来看她2年前的片子,看病灶情况的演变,带给我们的思考。先看其2年前的片子:

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上图示病灶A,当时很淡,三角形,边缘模糊,其实更像局部炎性病灶。

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上图是病灶B,与今年的相比没什么大的变化,直径与密度轮廓均相似,说明病灶较为稳定,相对惰性

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上图是C病灶,也是微小结节,也没有明显变化。

当时是市区另外医院做的CT,那时候的影像报告只提到右上叶约5毫米的磨玻璃结节,描述上没有提到另外两个病灶,我怀疑当时只关注到的是B病灶。患者住进来后,经过术前准备我们为其进行了“单孔胸腔镜下右上叶后段切除加淋巴结采样术”。下面是术后病理报告:

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因为病灶B过淡,病灶C过小,我们取出标本后,扪查了许久,也没摸到,但因为确定都在后段,反正做了后段切除了,所以没有再继续找。病灶A是浸润性腺癌不意外,有点意外的是居然含有微乳头成分!当时事后这才更容易解释病灶在2年多点时间内从如此淡的微小磨玻璃结节,还更像良性的病灶发展到典型的浸润性腺癌。

这个病例带给我们许多思考:

1、指南一直告诉我们小于5毫米(也有些的小于6毫米)的肺结节不需要随访:先是费舍尔指南是这么说的,后是国内指南也是这么抄的。但真的不需要吗?我是一直反对的,肺内不该有结节,难道查出来有小于5毫米的结节不是异常的吗?肿瘤不是应该从小到大生长的吗?难不成一出来就3厘米,不用随访显然是不科学的(虽然它们都是有循证依据的,都是真科学)。这个病例的A病灶的发展过程告诉我们:即使微小的、淡的、像炎性的肺结节也是要随访的!如果说间隔时间不需要3-6个月,可以年度或两年一度,那还听听。如果此例不是因为她妹妹手术,她不随访复查,到几年后有症状再来看,后果不堪设想!(点击链接我之前的观点:(1)这么多肺结节随访指南,到底应该听谁的?(2)肺小结节随访指南);

2、亚肺叶手术方式的问题:按原则,病灶A也还是磨玻璃结节,而且这幺小,实性成份虽感觉有点多,但并不是太密的,典型的实性成分,只是比磨玻璃要高,而比完全实性还是低点的。我也不知道按目前肺癌治疗指南,它是算实性占比大于50%还是小于50%,因为临床上总是经常碰到模棱两可的情况,无法完全套用指南。这种病灶若先楔切,报浸润性腺癌,需要再切肺叶吗?我们做了肺段切除是个折中的手术方式,术中冰冻是报浸润性腺癌,没有具体分亚型,电话里说怎么有点微乳头成分。但石蜡病理报微乳头占5%。这样的分型,肺段够不够?需要再行肺叶切除吗?个人的理解,我们进行了淋巴结的采样,采了10枚,均阴性。已经采了第10-12组,纵隔淋巴结也有第4、7组,可能遗漏的是没有采样的第8、9组,但因为肿瘤小,又在上叶,下纵隔的淋巴结并不一定要清扫的(日本研究)。另外就是肺内有播散,且要远距离播散到后段以外的部位去了,才可能会与肺叶切除有区别。所以个人以为肺段够了。当然若所采的淋巴结有阳性,那是另外一回事。各位老师怎么看?

3、因为含有高危因素,微乳头亚型占5%,术后需要辅助治疗吗:这也是个问题,按目前肺癌术后辅助治疗指南,Ia期的当然是不需要术后辅助治疗的,但指南没有区分有没有高危因素以及病理亚型,而是在Ib期中进行了区分,EGFR阴性的有高危因素可术后辅助化疗,阳性的术后TKI治疗。当然这个病例微乳头占比才5%,可能事实上也并不需要术后辅助治疗。但我在想,若是微乳头型为主的话呢?我们需要术后辅助治疗吗?

4、肺内多发结节是多原发还是肺内播散转移的问题:这个病例A病灶是主病灶,含高危亚型,其中的B病灶与C病灶要不要考虑肺内转移或播散的可能性?成然,因为病灶小或淡,我们没有专门针对B灶与C灶的病理结果,但个人分析应该考虑多原发癌,一是因为2年前主病灶还过小,那有娘都没成年,就生出儿的呀?二是另两灶病理类型从影像上去推敲,至多微浸润,很可能只是原位腺癌和不典型增生。但这仍是个需要我们考虑的方面,特别如果今年这次是第一次发现,没有2年前片子对比的情况下。

所以呀,我想:1、只要发现肺结节,都得持续随访,只是依风险高低,随访间隔有区别,“不需随访”的论调或指导思想是要出事的;2、Ia期的病人术后需不需要辅助治疗,建议结合亚型与发展速度综合考虑,鳞癌与腺癌也要区分,不应该只是非小细胞肺癌这么笼统;3、多发结节手术方案的设计,一定要注意保留尽可能多的肺功能,不能只求彻底,过度且死板的按指南来操作。就像此例,其实她日后再长新的肺结节的概率相当大,她才51岁,以后的日子还长着呢?现在已经发现3颗结节,凭什么认为她不可能再长第4颗?甚至第5、第6、第7颗?

肺多发结节,多原发肺癌的例数不断增多,考验的是我们医生的的理念能不能与时俱进,指南与规范的更新真的要加快跟进,临床经验也非常重要,毕竟都要循证依据来推动的话,它太慢呀!时不我待!!!

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