病史简介
患者彭女士，女，38岁，2024年4月就诊于长沙江湾妇产医院。
主诉：外院3次宫腔粘连分离术后3+月。
现病史：患者因“宫腔粘连”于2023年12月、2024年1月在外院行宫腔粘连分离术+球囊置入术、2024年1月31日行宫腔粘连分离术+上环术，第三次术中同时行上环术，术后予以芬吗通口服4个周期。
目前月经量少，因有生育要求，于2024年4月12日（月经第20天）在长沙江湾妇产医院行四维彩超提示宫腔粘连可能，宫内节育器下移并嵌顿可能。5月在长沙江湾妇产医院门诊就诊，以“宫腔粘连复发”收住长沙江湾妇产医院妇科住院手术治疗。
既往史：既往2014年外院行子宫下段剖宫产术。否认“高血压”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”、“伤寒”、“结核”等传染病史。预防接种史不详。无重大外伤史。否认输血史。无药物过敏史及食物过敏史。
月经史：12岁初潮 ，5-6天/28-30天，LMP：2024年5月24日。月经量少，色红，无血块，无痛经。
生育史：27岁结婚，G6P1A5L0，人流2次→2014年行剖宫产术（2023年因脑干胶质瘤去世）→人流1→2022年疤痕妊娠1次（宫腔镜下清宫术）→2023年3月稽留流产行宫腔镜清宫（胚胎未行染色体检查）。夫妻双方行染色体检查无异常。配偶体健。
家族史：无特殊。
体格检查：生命体征平稳，下腹见一陈旧性手术瘢痕，其余无特殊。
专科检查：妇科检查：外阴发育正常。阴道通畅，内可见少许乳白色分泌物。宫颈光滑，大小正常，质地中等，接触性出血阴性。宫体前位，正常大小，质地中等，活动度可，无压痛，双侧附件区未扪及明显异常。
辅助检查：
2023-09-07 外院 HPV：阴性；
2023-09-13 某医院 肿瘤标志物：正常；
2023-09-16 某医学检验中心 TCT：未见上皮内病变或恶性细胞；
2023-09-18 某医院 淋球菌：阴性；
2023-09-19 某医学检验中心 沙眼衣原体、支原体：阴性；
2024-04-12 本院
四维彩超：子宫前位，宫体大小约47×36×43mm，形态规则，表面光滑，实质回声不等，分布不均匀。子宫后壁下段可见一大小9×8mm的稍高回声结节，边界欠清，形态规则，周边未见明显包膜回声，内回声欠均匀，结节紧贴宫内膜。于子宫前壁下段、(5型，结节稍外凸)见一大小约8×4mm的低回声结节，形态规则，周边似可见包膜回声。
子宫前壁下段肌层内见（深度）3.4×4.3（长度）mm的不规则低回声区（开口垂直于长轴），与宫腔相通，其外缘距浆膜层约3.7mm。宫腔线居中，内膜厚：下段约2.3mm，中段约3.1mm，上段约4.7mm，III-欠清，回声欠均匀。宫腔内探及一节育器强回声，后方伴“彗尾征”，其上缘距宫腔底部约12mm，双侧缘嵌入双侧肌层。宫腔容积减小，双侧壁内膜连续性差。双侧宫角显示，双侧输卵管口显示。宫颈内口距宫腔底部约34mm，双侧宫角距离约19mm。
提示：子宫内膜声像改变：考虑宫腔粘连可能（宫腔粘连分离术后）；子宫后壁下段稍高回声结节：疑子宫腺肌瘤，建议复查；子宫前壁下段低回声结节：考虑子宫肌瘤（5型）；子宫前壁下段不规则低回声区：考虑为剖宫产术后切口假腔；宫颈多发囊肿、宫颈管积液；宫内节育器下移并嵌顿可能；左侧卵巢内稍高回声团块：性质待定，考虑畸胎瘤可能，建议复查；左侧卵巢卵泡数目多。
2024-05-27 本院
阴道炎六联检：正常；
尿液分析：隐血-；
尿妊娠试验：阴性；
肿标：阴性。
2024-05-27AMH：2.67
诊疗经过
初步诊断：
1.宫腔粘连复发型；
2.宫内节育环（下移并嵌顿？）；
3.子宫腺肌症并腺肌瘤？
4.子宫肌瘤；
5.瘢痕子宫（剖宫产术后）；
6.左侧卵巢畸胎瘤？
7.不良孕产史。
诊断依据：
1.宫腔粘连：患者育龄女性，末次月经2024.5.24日，月经第20天四维彩超提示内膜厚度仅：下段约2.3mm，中段约3.1mm，上段约4.7mm，III-欠清，回声欠均匀。并且既往外院3次宫腔粘连术后2+月，术后诊断明确，诊断明确。
2.宫内节育环（下移并嵌顿？）：2024年1月外院行宫腔镜下宫腔粘连分离术，术中同时行上环术，四维彩超提示宫腔粘连可能，宫内节育器下移并嵌顿可能，该诊断明确。
3.子宫腺肌腺肌瘤？四维彩超提示子宫后壁下段稍高回声结节：疑子宫腺肌瘤，支持诊断。
4.子宫肌瘤：四维彩超提示子宫前壁下段低回声结节：考虑子宫肌瘤（5型），支持诊断。
5.瘢痕子宫（剖宫产术后）：既往有剖宫产手术史，支持诊断。
6.左侧卵巢畸胎瘤？彩超提示左侧卵巢内稍高回声团块：性质待定，考虑畸胎瘤可能，支持诊断。
7.不良孕产史：2014年行剖宫产术，2023年因脑干胶质瘤去世，支持诊断。
辅助检查：
诊疗思路：
1.有生育要求女性，已婚已育，2024年1月外院多次宫腔镜下宫腔粘连分离术，术中同时行上环术，四维彩超提示宫腔粘连可能（月经第20天子宫内膜厚：下段约2.3mm，中段约3.1mm，上段约4.7mm，III-欠清，回声欠均匀），宫内节育器下移并嵌顿可能。
2.恢复宫腔形态，避免内膜损伤：术中采用徐大宝教授冷刀“犁田式”分离宫腔粘连，尽量恢复宫腔正常形态，术中放置宫腔支架。
3.预防术后再次粘连：术后辅以由尤昭玲教授、邱乐乐主任的中医团队把内膜的异变状态归纳为：病-压-厚-薄-断-缺-僵-乱-组-失。结合中医取类比象临证思维，据证立法，融炼出精准-精确且具疗效的“尤氏调膜十法”，促进子宫内膜生长，预防再次粘连。贯穿手术前→术后→助孕前→助孕后→以及保胎等。
3.长沙江湾妇产医院生殖医学中心禹虹教授提出的保护生育力，术后带支架期间综合调理备孕女性身体机能状态，个性化助孕方案的制定。同时考虑患者末次妊娠时间2023年，至今未避孕未孕1+年，并且高龄，建议患者宫腔镜手术中同时行双侧输卵管插管通液，如患者双侧输卵管通畅，术后可继续自然受孕；如患者双侧输卵管阻塞、返流明显等情况，则建议直接辅助生殖助孕治疗。
手术过程：2024.5.15日宫腔镜手术：术中见宫颈管内口粘连仅小孔，疤痕化，予以勺状钳扩张分离后进入宫腔。切口假腔：浅，下缘未见明显活瓣。宫腔内可见少许积血块，宫腔内可见一宫型环下移至中下段，节育环嵌入左右壁中下段肌层内，宫腔中段环状粘连狭窄，粘连总面积约1/3-2/3，双侧输卵管开口周围粘连，双侧输卵管开口欠清，子宫内膜毛糙，腺体开口难以识别。在超声引导下予以单关节剪刀分离节育环嵌入肌层内部分粘连，予以勺状钳顺利取出宫内节育环。
行双侧输卵管插管通液，均有明显阻力及返流（考虑双侧输卵管阻塞）。术中诊断：
1.宫腔粘连复发型（AFS评分：8分）；
2.宫内节育环下移并嵌顿；
3.双侧输卵管阻塞。探宫深8.0cm，宫腔内置入12Fr Foley球囊。（因术中考虑宫内节育器嵌顿致宫腔形态异常未放置宫内支架，建议两次月经来潮后待宫腔嵌顿处恢复后再行宫腔粘连分离术+宫内支架置入）。
2024年7月12日第二次月经干净再次入我院行宫腔镜手术，术中宫颈管内口粘连仅小孔，疤痕化，予以勺状钳扩张分离后进入宫腔。切口假腔：浅，下缘未见明显活瓣。
宫腔中段环状粘连狭窄，左右侧壁上段粘连，双侧输卵管开口周围粘连，粘连总面积约1/3-2/3，双侧输卵管开口欠清，予单关节剪行宫腔粘连分离术，“犁田式”处理宫腔疤痕组织，术后宫腔形态基本正常，双侧输卵管开口可见，欠清，术后探宫深8cm，依次扩宫，置入S号宫内支架，再次置镜见支架位置大小合适，位置正常，宫内注入3ml透明质酸钠凝胶防粘连，术后第2次月经干净2-7天复查宫腔镜。
术后管理及随访
术后病理：
病理结果回报提示：宫腔增殖期内膜。免疫组化：CD38（-），CD138（-）。
术后诊断：
第一次宫腔镜术后诊断：
1.宫腔粘连复发型（AFS评分 中度8分）；
2.宫内节育环下移并嵌顿（已取出）；
3.子宫腺肌腺肌瘤？
4.子宫肌瘤；
5.瘢痕子宫（剖宫产术后）；
6.左侧卵巢畸胎瘤？
7.不良孕产史；
8.双侧输卵管阻塞。
第二次宫腔镜术后诊断：
1.宫腔粘连复发型（AFS评分 中度8-6分）；
2.宫内支架（S号）；
3.子宫腺肌腺肌瘤？
4.子宫肌瘤；
5.瘢痕子宫（剖宫产术后）；
6.左侧卵巢畸胎瘤？
7.不良孕产史；
8.双侧输卵管阻塞。
▲带支架期间复查四维彩超
第三次宫腔镜术后诊断：
1.宫腔粘连复发型（AFS评分 中度8-6-3分）；
2.子宫腺肌腺肌瘤？
3.子宫肌瘤；
4.瘢痕子宫（剖宫产术后）；
5.左侧卵巢畸胎瘤？
6.不良孕产史；
7.双侧输卵管阻塞。
术后长期管理：
术后治疗方案：
1.术后当天开始中医中药内膜调理；
2.生殖医学中心就诊，完善辅助生殖助孕检查，并建议带支架期间先行取卵及获胚胎；
3. 2-3个月取出宫内支架，带支架期间动态四维观察内膜情况及支架位置。
随访：
1. 术后第一个月，月经来潮，经期5天，经量＞原有月经量（顺利排出）。月经第18天复查四维提示：宫内可见一支架强回声（位置正常），内膜下段3.3mm，中段5.3mm，上段7.3mm。同时月经第2天于该院生殖医学中心拮抗剂方案GN注射10天，获卵12枚，获胚8个。考虑患者带支架期间，取消鲜胚移植，行全胚冷冻。
2. 术后第二个月，月经按时复潮，经期5天，经量如正常量。同时预约返院复查宫腔镜+宫腔支架取出术（术中粘连评分AFS:8-6-3分），宫腔左右侧壁、上段少许粘连，面积＜1/8，腺体稍差，宫腔形态恢复正常。因患者辅助生育，嘱患者术后第一次月经来潮即至生殖医学中心就诊，尽快怀孕。
4. 术后第3次月经第2天，本院生殖医学中心冻胚移植人工周期，并于月经干净后辅助宫腔灌注药物治疗。
▲移植前宫腔内膜形态图
5. 2024.11.30日移植囊胚1枚，2024.12.12日HCG：1174.00miu/ml。
6. 2024.12.23日B超提示宫内可见孕囊及胎心胎芽，成功妊娠。
诊治体会
宫腔粘连：是指因感染、手术损伤等引起的子宫内膜损伤，可引起宫腔、宫颈管粘连并表现为部分或完全闭合，导致月经量减少、闭经、周期性下腹痛、继发性不孕、习惯性流产、反复移植失败等。
宫腔镜作为宫腔粘连诊断的“金标准”，可“即诊即治”，因此“经宫腔镜宫腔粘连分离术”是宫腔粘连诊治的首选，术后应辅以中医药、外源性补充雌孕激素等改善月经量、促进子宫内膜生长的药物。
数十年来，宫腔粘连的治疗在维持生理结构与功能、改善生育方面取得了重大成就，但仍存在不足，宫腔粘连的并发症与复发率仍十分高，因而，宫腔粘连手术只是我们治疗的第一步，术后长期管理以及正确的助孕方式尤为重要。
点评意见
宫腔粘连是妇科常见病，中重度粘连对女性生育力影响大，是妇科的热点研究疾病之一，具有高度可疑宫腔粘连典型病史者，可通过阴道四维超声初步诊断。
手术推荐选择微型冷刀宫腔粘连分离术，术后根据情况选择相应的预防再粘连策略，辅以中医中药、雌激素等促子宫内膜修复，必要时采用辅助生殖技术促进生育，术后妊娠过程中需加强早孕期保胎及中晚孕期监护，尤其是宫腔粘连术后早孕12周前反复阴道流血需要重视保胎治疗；以及孕28-32周可四维超声评估胎盘是否植入以及植入深度，如高度疑似植入，建议行核磁检测，避免产时、产后出血情况发生。
湖南医聊特约作者：长沙江湾妇产医院 生殖医学中心 周欢、妇科 谭琳
（编辑Wx）
