作者丨北京大学第三医院疼痛科 黄鑫
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腰椎间盘突出，是怎么发生的？
腰椎间盘是两节腰椎椎骨中间的软垫，由外层的纤维环和内部的髓核构成，可以起到连接和缓冲的作用。当受到反复的应力后会逐渐退变，导致纤维环破损，内部的髓核从纤维环薄弱处突出，进而就会造成椎管内神经的受压（图1）。腰椎间盘突出（简称腰突）是引起腰腿痛最为常见的原因。
图1. 腰椎间盘突出，压迫间盘后方支配腿部的神经
腰突症可以保守治疗么？
腰椎间盘突出症是可以保守治疗的。临床中80-90%的腰椎间盘突出症病人，可以通过非手术治疗而愈。因为大部分腰椎间盘突出的患者突出轻微，神经压迫不严重，正确的保守治疗方法即可获得很好的疗效。
保守治疗的方法包括：短期的卧床休息、药物（消炎镇痛，营养神经）、牵引、理疗、针灸、纠正生活方式、康复锻炼等等。保守治疗可以减轻突出间盘对神经根造成的刺激，减轻神经根的水肿和炎症，从而缓解腰腿痛的症状。
保守治疗能达到什么样的效果？
保守治疗的目的是：缓解症状，缓解痛苦，帮助大家重返正常的工作和生活。然而对于大多数患者来说，保守治疗并不一定能恢复到完全没有症状的状态。只能减轻症状，减轻到可以忍受，可以接受，甚至是可以忽略的程度。对于大多数轻度的膨出和突出，由于神经受压程度轻，神经根炎症和受损程度不严重，保守治疗往往能获得较好的效果。
我的腰突疼痛为什么老不好？
对于中重度的突出，由于会对神经造成持续性的神经压迫，引起神经炎症、水肿甚至是坏死，从而引起慢性的神经病理性疼痛，此时保守治疗往往不能获得理想的效果。这种情况是十分令人困扰的！
虽然腰突不要命，但是一走路就疼，一坐着也疼，有时候甚至睡觉都会痛醒，是极其痛苦的（图2）！很多患者因此不能上学、不能上班，完全不能进行正常的社会生活。这种影响不是一天两天，而是常年累月。这种慢性疼痛持续下去，十分影响患者的心情，严重时甚至会引起抑郁，具体表现为心情低落、对生活失去信心、对未来充满担忧等，有些患者甚至称之为“不死的癌症”。
图2. 腰椎间盘突出易引起慢性腰腿痛
根据2013年发表在国际权威医学杂志——《柳叶刀》中的一项中国疾病负担的研究数据显示，下腰痛、颈肩痛及骨关节炎已成为中国人群十大致残性疾病的主要病因，其中下腰痛更是名列中国致残性疾病榜首（图3）！
图3. 下腰痛位列中国十大致残性疾病之首
保守治疗能让
突出的间盘自然吸收么？
这是很多大家非常关心的问题，也是大家的心愿。
国际权威组织北美脊柱外科协会发布的的《腰椎间盘突出症诊治指南》提到：目前并没有专门对腰椎间盘突出症相关自然病程的相关研究。但专家组一致认为，大部分腰椎间盘突出症患者无论治疗与否，均能得到改善。
突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。大多数研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘的减小，临床症状逐渐恢复。《新英格兰医学杂志》也刊登过腰椎间盘突出症非手术治疗后自然吸收的案例。
临床工作中我们也碰到过这样的案例，一个月前因为腰椎间盘突出疼痛剧烈而决定手术，入院后复查核磁一看，突出间盘没了，不用手术了，立即出院。患者开心到自己鼓起掌来，这是十分幸运的！但是实际上只有极少数的间盘会自己吸收。医院里有很多腰突患者，每年遇到能自己吸收的也就几例。
根据临床经验，突出间盘完全自然吸收的比例大约在1%的水平。能自己吸收的，基本上都是腰椎间盘中的髓核完全脱出。自然吸收的过程也很快，大概在一个月内就能完成，如果几个月不见吸收，通常吸收的可能性就不大了。也有部分患者突出非常严重，虽然突出间盘自然吸收了，但是之前压迫时间太久残留了神经损伤后遗症状。
什么时候要考虑手术治疗？
手术的适应证如下：
1. 得病半年以上，正规保守治疗无效，严重影响工作和生活。
2. 保守治疗有效，但症状反复发作且疼痛较重者。
3. 出现了肌肉力量下降、肌肉萎缩，甚至是足下垂、大小便不能控制的情况。
腰椎间盘突出症，虽然病因是腰椎间盘退变和突出，但其受害者主要是受压迫的腰椎神经根。能不能保守治疗，需不需要手术，得问问受害者的感受！神经根受到压迫了，会感到疼痛，会发炎，会水肿，甚至会丧失功能！如果出现肌肉力量下降、肌肉萎缩，说明神经已经在开始慢慢变坏了。
这时再保守治疗，是否能让神经损害停止？是否能恢复神经的功能？很难！此时就是在和神经损伤争分夺秒地赛跑！如果尽早手术解除神经根的压迫，还有恢复的可能性。如果压得久了，神经就会产生不可逆损伤，到时候做完手术，下肢的力量也恢复不了了。
对于足下垂和大小便异常的情况，临床上称为“马尾综合征”，如果不尽快手术，很可能导致留严重的、不可恢复的神经损伤！大小便都不行了，这可比走不了路后果更为严重！古时候，没有手术可供选择，出现这样的情况可能就造成终身残疾了。可幸的是，现代医学技术发展日新月异，目前已经有了十分成熟的微创治疗方案。
足下垂
腰突症做微创手术怎么样？
目前以椎间孔镜（图4）为代表的脊柱微创手术已十分成熟。该手术切口小，创伤小，恢复快，局麻下即可完成，同时可以达到理想的疗效，目前中国和国际上的腰椎间盘突出诊疗指南联合推荐。对于腰突疼痛老不好的情况，如果经过系统性保守治疗效果仍然不佳，仍然持续的影响日常生活，不如通过十分微创的手段将其去除。
这种方法不仅不会造成额外损伤，反而更有利于神经功能的恢复，可以让患者早期恢复正常的工作生活，从慢性疼痛的阴霾中走出。绝大多数微创术后的患者满意度都很高，不少患者认为早知道这么简单，早点做就好了，不用忍受这么久慢性疼痛。
图4 椎间孔镜微创治疗腰椎间盘突出
相信您看完这篇文章，对于腰突疼痛老不好该选手术还是保守治疗，已经有了自己的判断。因为疾病本身通常非常复杂，如果自己把握不准，建议您到医院咨询医生，寻求专业的指导和帮助。
专家介绍
黄鑫
黄鑫，北京大学第三医院疼痛科主治医师，北京大学骨科博士。于北京积水潭医院创伤骨科、北医三院脊柱外科、北医三院疼痛医学科系统学习工作十年。
主要研究方向为脊柱微创手术的数字化定位技术。作为项目核心成员参与“十三五”国家重点研发计划、国家自然科学基金等课题，于国际学术期刊发表SCI论文五篇。荣获2019年、2020年、2021年中国年度好大夫。
学术任职：
中华医学会骨科学分会微创外科学组青年委员；
中华医学会疼痛学分会腰背痛学组委员。
专业擅长：
微创治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱、盘源性腰痛、颈椎病等脊柱疾病。
门诊信息：
每周二上午、周五下午，北医三院本院疼痛医学中心出诊。
每周二下午，北医三院北方院区疼痛医学中心出诊。
每周三上午，北医三院机场院区疼痛医学中心出诊。
每周三下午，北医三院党校院区疼痛医学中心出诊。
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