2022年痛风领域备受关注的热点内容，一文讲清

2022年10月11日21:40:12 健康 1889

*仅供医学专业人士阅读参考

北京大学人民医院张学武教授就痛风的诊疗进展进行了讲解，精彩内容不容错过。

近日，第九届儿童风湿免疫高峰论坛暨第十五届全国儿童风湿免疫性疾病学习班近期在线上召开。来自全国各地的风湿科及儿科医生在会上热烈讨论、碰撞学术火花。北京大学人民医院张学武教授就痛风的诊疗进展进行了讲解，从高尿酸血症的年轻化趋势、痛风的临床表现，到最新NICE痛风指南、EULAR会议痛风领域备受关注的问题等方面全方位的介绍了痛风的诊断及治疗。

高尿酸血症的年轻化趋势

痛风是由高尿酸引起的一种代谢性关节炎，是一种必须加以引起重视的疾病。而高尿酸血症作为痛风的前期阶段，目前定义为：正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸＞420μmol/L（成年人，不分男性、女性）。当血尿酸水平超过关节单钠尿酸盐饱和度而析出沉积于外周关节及周围组织时，称为痛风。

在中国，痛风患病率达1.6%，患病人数超过2200万。然而由于痛风诊疗存在盲区和误区，并且痛风诊疗方案存在人种差异，我国痛风诊疗现状仍然堪忧。

近年来的研究显示，高尿酸血症的发病呈现年轻化趋势。2015-2017年对北京某高校2万余名新生的调查显示，高尿酸血症患病率令人震惊，男性高尿酸血症的发病率达到37%，女性的高尿酸血症发病率也有12.8%。

但该结果受到了质疑，部分专家认为高校新生经历了残酷的高考，活动少、饮食过盛且不规律，可能对高尿酸血症有促进作用。因此对1万余名高校毕业生进行了调查，结果显示高尿酸血症患病率并无明显差异，男性高尿酸血症的发病率为34%，女性的高尿酸血症发病率也有10.7%。

张学武教授指出，高尿酸是痛风、高血压的基础，因此对于儿童，高尿酸血症的识别和处理至关重要。

图1：2015-2017年23497例新生高尿酸血症患病率

图2：2015-2017年12839例毕业生HUA患病率

痛风的临床表现

张学武教授指出，痛风患者往往有着从无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎、发作间歇期、慢性痛风性关节炎到痛风肾病的过程。痛风患者在急性痛风性关节炎期经历着“疼起来真要命”，而在发作间歇期没有任何症状，容易“好了伤疤忘了疼”，这使得很多患者出现了痛风的并发症，痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25%的痛风患者死于血管和心脏意外。

图3：痛风的进展过程

2022NICE痛风指南概述

2022年6月，英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布了痛风的诊断和管理指南^[1]。

本文主要涵盖了痛风的诊断和管理，并针对痛风的诊断，痛风发作的管理以及长期管理和转诊提供指导建议。

文献截图

▌ 症状和体征

1、出现以下任何情况均可能提示痛风：

单侧或双侧第一跖趾关节（MTP）迅速出现（通常在一夜之间）剧烈疼痛并伴有红肿；
痛风石。

2、痛风通常发生迅速（通常在一夜之间），除了MTP关节以外，其他关节也可迅速出现剧烈疼痛、红肿或肿胀，如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。

3、对于出现关节疼痛、红肿、肿胀的患者，需评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎症性关节炎的可能性。

4、如果怀疑患有化脓性关节炎，应根据当地规定立即转诊。

5、对于出现慢性炎症性关节痛的患者，应考虑慢性痛风性关节炎。

6、对于痛风疑似患者，应详细询问病史并进行体格检查以评估症状和体征。

▌诊断

对于有痛风症状和体征的患者，应测量血尿酸水平以明确临床诊断[血尿酸水平≥360μmol/L（6mg/dl）]，如果在发作期间血尿酸水平低于360μmol/L（6mg/dl），并且强烈怀疑痛风，则在病情稳定至少2周后重复测量血尿酸水平。
如果痛风的诊断仍然不明确，可考虑关节穿刺和显微镜检查关节液。
如果无法进行关节抽吸或痛风诊断仍然不确定，可考虑用X射线、超声或双能计算机断层扫描CT成像对受影响的关节进行影像学检查。

▌急性期痛风的管理

非甾体类抗炎药（NSAID）、秋水仙碱或短疗程口服糖皮质激素是痛风发作的一线治疗方案，同时要考虑到患者的合并症、正在服用的药物以及偏好。
正在服用NSAID治疗痛风发作的痛风患者，考虑增加使用质子泵抑制剂。

▌痛风的长期管理

在进行降尿酸（ULT）治疗时，别嘌醇或非布司他作为一线治疗，还应考虑患者的合并症和偏好。
对于患有严重心血管疾病（如既往心肌梗塞或中风，或不稳定型心绞痛〉的痛风患者，建议别嘌醇作为一线治疗。
如果未达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗，在考虑患者的合并症和偏好的前提下，将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。
血尿酸水平控制目标应为＜360μmolL（6mg/dl）。对于有痛风石或慢性痛风性关节炎的患者，以及尽管血尿酸水平＜360μmol/L（6mg/dl），但仍会持续频繁发作的患者，可考虑将血尿酸水平目标降低到＜300μmol/L（5mg/dl）。

▌预防痛风发作

对于在开始ULT时为预防痛风发作应加用秋水仙碱，若秋水仙碱存在禁忌症、不耐受或无效，考虑使用低剂量NSAID或低剂量口服皮质类固醇。

EULAR会议中

痛风领域备受关注的问题解读

在2022年的EULAR年会中，各国专家分享了关于高尿酸、痛风以及痛风用药的大型流行病学研究成果。哪些指标是高尿酸血症患者发作痛风关节炎的危险因素？秋水仙碱的心血管保护作用如何？降血尿酸药物联合免疫抑制剂的优势？非布司他的心血管影响？张学武教授针对这些问题进行了总结及讲解。

■ 高尿酸血症患者发作痛风关节炎的危险因素

血清尿酸水平是已知的临床痛风最强的因果预测因子，但只有约20%的长期高尿酸血症会发展为痛风，这促使人们需要额外的生物标志物来进行风险预测和分层。

英国一项包含105703名参与者的前瞻性代谢组学研究通过代谢组学分析^[2]，发现在10.4年的随访中，糖蛋白乙酰基（GlycA）与痛风发作风险呈正相关，即GlycA是一种新型痛风生物标志物。

GlycA对痛风来说是新的，尽管这种促炎生物标志物已经预测了其他心脏代谢炎症表型的风险，与CRP无关。这些发现可能提供对痛风代谢炎症发病机制的深入了解，对风险预测有影响，甚至超出血清尿酸，但要求通过更广泛的代谢组分析和验证队列进行进一步调查。

■ 降血尿酸药物联合免疫抑制剂

口服降尿酸治疗难治的痛风患者几乎没有治疗选择。聚乙二醇化尿酸酶可降低这些患者的血清尿酸，但缓解率受到抗药抗体（ADA）的限制，这会降低降尿酸效果并增加输液反应（IR）风险。因为甲氨蝶呤（MTX）常用于类风湿关节炎并防止针对生物制剂的ADA发展，在难治痛风患者中联用MTX与聚乙二醇化酶是令人感兴趣的。

一项随机、双盲、多中心、对照试验中进行了MTX联合聚乙二醇化酶治疗对持续降低尿酸反应的安全性/有效性研究^[3]，该研究纳入了100名痛风患者入聚乙二醇化酶＋MTX组，52名入聚乙二醇化酶＋安慰剂（PBO）组，发现MTX与PBO组的主要重点的6个月缓解率分别为71%vs38.5%，而PBO组（30.6%）的输液反应比MTX组（3.1%）更常见。

这项研究表明，与聚乙二醇化酶+PBO联合治疗的患者相比，聚乙二醇化酶+MTX联合治疗6个月的持续降尿酸反应率显著更高。到第6个月没有发现新的安全问题，同时使用MTX患者的输液反应发生率明显较低。

张学武教授指出，降尿酸药物与免疫抑制剂的使用，降低了副作用，延长了疗效，具有临床应用前景。

■ 秋水仙碱的心血管保护作用

即使指南建议痛风患者长期使用降尿酸药（如别嘌醇、非布司他）降尿酸治疗，但是现实生活中降尿酸维持情况仍不理想。秋水仙碱常被用于痛风患者，以降低降尿酸治疗开始时痛风发作的发生率。有研究表明，秋水仙碱与心血管事件风险降低有关。

一项研究探究了秋水仙碱疗法对焦磷酸钙沉积病（CPPD）患者动脉粥样硬化相关心血管结局的影响^[4]，纳入305例CPPD患者，平均随访3.9±2.7年，发现CPPD患者不良心血管结局与年龄、高胆固醇血症、慢性肾病和心血管疾病史有关，CPPD患者摄入秋水仙碱可降低心血管事件的风险，而甲氨蝶呤和羟氯喹与此无关。

张学武教授指出，预防痛风发作时，可选用秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素，在降低心血管风险方面，秋水仙碱可作为首选。

■ 深陷心血管安全性旋涡的非布司他

由于痛风与心血管疾病的风险增加有关，2018年又有发表于新英格兰杂志的CARES研究显示非布司他可能增加痛风患者心血管死亡时间，这直接导致了FDA对非布司他的黑框警告。

今年，一项韩国跨越9年的大规模队列研究，再次比较了痛风患者使用非布司他与别嘌呤醇的的心血管安全性^[5]，2011年-2019年，纳入了160930名非布司他使用者及160930名别嘌呤醇使用者，结果显示非布司他和别嘌呤醇使用者的心血管疾病安全性相似，但发现与别嘌呤醇相比，非布司他的全因死亡率降低了16%，主要源于非心血管疾病死亡率的降低。

张学武教授指出，这项研究时间久、人数多，并且是亚洲人种研究，结果与之前的新英格兰CARES研究相反，再次将非布司他推上“风口浪尖”，其心血管疾病安全方面仍值得关注。

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