肾活检在肾病的诊断和管理中，有不可替代的作用。然而，肾活检是一种有创性检查，不可避免地会导致出血、肾周血肿，甚至会出现肾静脉血栓。上述并发症都有可能导致同样的临床反应——血尿。那么，如果肾活检患者出现血尿，该如何进行鉴别呢？
2022年9月9日，BMC Nephrology发表了一篇病例，该病例的患者在接受肾活检后出现了血尿，经鉴别后发现患者的病因是肾周血肿合并肾静脉血栓。与单一并发症不同的是，多重并发症不仅有可能延误诊断，还可能对患者的治疗产生较大影响。例如，患者的抗凝治疗的起始时机不仅需要考虑肾周血肿，还应考虑到肾静脉血栓，以及外周血栓的风险。
病例详情
患者，男，23岁，系统性红斑狼疮（SLE）关节炎和皮肤受累2年，因足部水肿、尿液泡沫等原因在1个月前就诊。
辅助检查：24h蛋白尿为3.34g，24h尿量2500ml。
生物标志物包括：血钠138mmol/L、血钾4.5mmol/L，尿素3.3mmol/L，肌酐72umol/L，血清蛋白34g/L，总胆固醇8.4mmol/L。结缔组织标志物ANA阳性，抗dsDNA抗体87.69IU/ml，C3 0.76g/L，C4 0.4g/L。
诊断为活动性狼疮肾炎（LN）伴肾病综合征。
患者口服泼尼松龙（1mg/kg），2周后，接受经皮肾活检，但术后1天后，出现左腿左腿深静脉血栓形成（DVT）。此时，患者临床表现依然是肾病综合征，血清白蛋白26g/L，24h蛋白尿6.93g/L。因DVT，患者接受抗凝治疗。
患者的首次肾活检标本欠佳，仅包含1个肾小球，因此不适合解读。鉴于此，医生决定先行治疗，再根据临床反馈情况，决定是否再次进行肾活检。根据患者临床表现，医生将其暂定为LN III级或IV级，并开始给予吗替麦考酚酯口服诱导，每日2次，每次1500mg。12个月后，患者依然有持续、大量的蛋白尿和反复发作肾病综合征。在连续6个月的大剂量口服泼尼松龙治疗过程中，患者还出现面部肿胀、“激素纹”和体重增加等典型糖皮质激素副作用。此外，多普勒超声提示左腿有持续性DVT，且24h尿蛋白恶化至12.61g/L。综上，医生建议患者再次接受肾活检。
介入放射学团队使用18G半自动活检针进行肾活检，共穿刺4次。医生在术后立即发现右肾上极周围区域和沿3.4cm×5.1cm的针道发现血肿。半小时后复查，血肿未见扩大。患者无不适，血压137/75mmHg，心率94次/min。在病房观察时，发现血尿。计算机断层扫描血管造影（CTA）显示无活动性动脉出血、假性动脉瘤、瘘或右肾血管造影剂聚集的证据。重复凝血特征正常。重复抗磷脂抗体筛查结果为阴性。即便如此，患者血尿明显恶化，并导致急性尿潴留，患者需要膀胱冲洗。由于上述事件，医生并未在术后开始任何抗凝治疗。
术后3周，患者有明显血尿和隐痛。虽然，患者持续有血尿，但是其血红蛋白水平仍在正常范围内，并且血流动力学稳定。肾脏超声检查显示非扩张性肾周血肿后，CTA复查。CTA再次显示右肾周血肿，且出现双侧静脉血栓。鉴于这一发现，尽管患者持续存在血肿与血尿，医生还是决定对其进行抗凝治疗，口服5mg华法林和皮下注射依诺肝素钠（1mg/kg，每日2次）。重新开始抗凝治疗2日后，患者血尿完全消退。1个月后，复查超声血肿，肾静脉血栓和右腿DVT消退。第二次肾活检病理学分析表明，患者符合IV型LN。他开始接受环磷酰胺治疗，并部分缓解。
讨论
肾活检后发生双重并发症是一个非常有趣的学习机会。肾活检后出现血尿是一种常见的症状，即与肾周血肿相关，也与肾静脉血栓相关。两种并发症的临床表现重叠，特别是静脉血栓出现较晚，可能会延误诊断与治疗。该患者有长期、明显的血尿和同侧腰痛，尽管放射学证据显示血肿稳定，且没有可见的血管损伤，因此需要继续寻找造成血尿的“罪魁祸首”。
值得强调的是，该患者有增加血栓栓塞发生的风险事件，如持续DVT、持续性肾病综合征，并且由于膀胱冲洗而长期卧床。SLE伴抗磷脂综合征患者有可能发生急性血栓，但抗磷脂抗体阴性，因此，血栓的病因不太可能与SLE相关。
目前，医学界对于肾活检后何时开始抗凝治疗没有广泛共识，但是，通常情况下，等待6周后再次开始抗凝治疗是可以接受的。然而，也有病例显示，在接受抗凝治疗的患者中，出现自发性肾周出血。因此，对该类患者何时重新开始抗凝治疗，应持有谨慎态度。对于肾外血肿，如颅内血肿，美国心脏学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）则建议等待4周后开始抗凝治疗，尽管证据仅为IIb级。因此，大多数医生认为，对于合并肾周血肿的患者，4~6周后再开始抗凝治疗是合适的时间。在本病例中，医生认为其肾周血肿已经稳定，而持续性血尿与肾静脉血栓相关，因此，在肾活检3周后便重新开始了抗凝治疗。
总之，经皮肾活检有出现血尿的风险，如有必要，应考虑从其他方式获取肾组织，如颈静脉活检，其血尿风险较低。当肾活检患者术后出现血尿时，应根据其病史、辅助检查和影像学检查结果对患者血尿病因进行鉴定。值得注意的是，对于肾周血肿稳定的长期血尿患者而言，应该鉴别是否有肾静脉血栓形成。而抗凝治疗的开始时机则与患者的病因、肾内以及肾外情况相关，乃至需考虑患者的病史和个体差异。本病例表明，对于肾静脉血栓形成和肾活检后肾周血肿的患者，略早于4周重启抗凝治疗或是一种安全的治疗行为。
参考文献：
1. Kamarudin MI, Nadarajan C, Daud MAM. Double trouble - management of perinephric hematoma and renal vein thrombosis post percutaneous renal biopsy. BMC Nephrol. 2022 Sep 9;23(1):310.
