一：定义：由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD）。2型糖尿病诊断时即应行肾脏病变筛查且以后每年至少筛1次，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐（计算eGFR）以早期发现肾损伤。
二：糖尿病肾病危险因素包括：不良生活习惯、年龄、病程、肥胖（尤其是腹型肥胖）、血糖、血压、血脂、尿酸、环境污染物等。
三：诊断：
据持续存在的尿白蛋白/肌酐比值（UACR）增高和（或）eGFR下降、同时排除其他CKD而做出临床诊断。以下情况应考虑非糖尿病肾病：①活动性尿沉渣异常（血尿、蛋白尿伴血尿、管型尿）；短期内UACR迅速增高或出现肾病综合征；②短期内eGFR迅速下降；③不伴糖尿病视网膜病变（DR，特别是T1DM）；DR并非诊断T2DM者糖肾必备条件。病理诊断为金标准，难以鉴别时肾穿刺但不推荐糖尿病者常规穿刺。
推荐采用随机尿测定UACR：24 h尿白蛋白定量与UACR诊断价值相当，但前者操作较繁琐。单独测量随机尿标本的白蛋白水平而不同时测尿肌酐时，由于水化引起尿液浓度变化易造成假阴性和假阳性。随机尿UACR≥30 mg/g为尿白蛋白排泄增加，3~6个月内重复检查3次中有2次尿白蛋白排泄增加，排除感染等因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR 30~300 mg/g称为微量白蛋白尿，UACR>300 mg/g称为大量白蛋白尿。UACR升高与eGFR下降、心血管事件、死亡风险增加相关。UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、未控制的高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析应考虑这些因素。
推荐测定血清肌酐：用肾脏病膳食改良试验（MDRD）公式计算eGFR。当eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时可诊断GFR下降。eGFR下降与心血管疾病、死亡风险增加密切相关。
肾小球滤过率（GFR）估算（简化的MDRD公式）：
GFR(ml/min1.73m2)=186×(Scr-1.154)×(年龄-0.203)×(0.742女性）
（GFR为肾小球滤过率；Scr为血清肌酐（mg/dl）；Ccr内生肌清除率；年龄以岁为单位；肌酐换算1mg/dL=88.41umoI/L；血糖换算1mmol/L=18mg/dL）
（eGFR是估算的肾小球滤过率，通过测算肾小球每分钟能够能将多少毫升血液中的肌酐清楚干净（ml/min)来评估患者肾脏清除机体代谢废物的能力）。
糖尿病肾病诊断确定后：据eGFR进一步判断CKD严重程度。肾脏病改善全球预后指南（KDIGO）建议联合CKD分期和白蛋白尿分期评估糖尿病肾病的进展风险及复查频率（表15）。例如，糖尿病患者eGFR为70 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹、UACR为80 mg/g，则为糖尿病肾病G2A2，CKD进展风险为中风险，应每年复查1次。
表15 按eGFR和UACR分类的CKD进展风险及就诊频率
四：治疗：调整不良生活方式及合理营养；控制危险因素如：高血糖、高血压、脂代谢紊乱等（以降糖和降压和调脂为基础的综合治疗）。
1：改变不良生活方式：戒烟、适当运动及合理控体重；合理营养：对未透析者蛋白摄入量0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹。过高摄入（如>1.3 g·kg⁻¹·d⁻¹）与蛋白尿增加、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg⁻¹·d⁻¹的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展。透析者蛋白摄入量可适当增加以免出现营养不良。我国T2DM伴白蛋白尿者维生素D水平较低，补充维生素D可降低UACR，但能否延缓糖尿病肾病进展尚无证据。蛋白质来源以优质动物蛋白为主/必要时补充复方α-酮酸。
2：控制血糖：有效降糖延缓糖尿病肾病发展，多项研究结果显示，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）有降糖之外的肾脏保护作用，推荐在eGFR≥45 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者中使用以降低糖尿病肾病进展和（或）心血管事件的风险。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA—利拉鲁肽等）能减少糖尿病患者新发大量白蛋白尿风险，在eGFR≥30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者中使用。部分口服降糖药需据肾功能调整剂量并优先选从肾脏排泄较少的药，严重肾功能不全者采用胰岛素治疗。
3：控制血压：合理降压延缓糖尿病肾病发展，推荐血压应控制在130/80 mmHg以下。①对伴高血压且UACR>300 mg/g或eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹者，强烈推荐血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物治疗。可减少心血管事件且延缓肾病进展，包括终末期肾病的发生。②对伴高血压且UACR为30~300 mg/g的糖尿病患者，推荐首选ACEI或ARB类药物治疗。对于这些患者，ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展和减少心血管事件，但减少终末期肾病风险的证据不足。③对不伴高血压但UACR≥30 mg/g的糖尿病患者，使用ACEI或ARB类药物可延缓白蛋白尿进展，但尚无证据显示ACEI或ARB可减少主要肾脏终点事件（如终末期肾病）。治疗期间应定期随访UACR、血清肌酐、血钾水平，调整治疗方案。用药2个月内血清肌酐升高幅度>30%常常提示肾缺血，应停用ACEI或ARB类药物。④对不伴高血压、尿UACR和eGFR正常的糖尿病患者，ACEI或ARB不能延缓肾病进展，且可能增加心血管风险，不推荐使用ACEI或ARB类药物进行糖尿病肾病一级预防。ACEI和ARB对糖尿病肾病的作用类似，考虑到高钾血症和eGFR迅速下降风险，不推荐联合使用ACEI和ARB类药物。⑤醛固酮受体拮抗剂可降低尿白蛋白、延缓eGFR下降，但存在升高血钾风险，且是否有肾脏终点事件获益尚需进一步验证。第三代醛固酮受体拮抗剂可降低糖尿病肾病患者心血管事件风险。（非奈利酮为第三代醛固酮受体拮抗剂，主要对抗慢性肾脏病进展的主要因素：炎症反应以及纤维化来延缓疾病进展。有效降低终末期肾病发病率，同时对心脏病终末期事件发生风险也有一定帮助）。
4：纠正血脂异常：见血脂异常指南。
5：透析治疗和移植：当eGFR<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时评估并治疗潜在CKD并发症；当<30 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹时，应积极咨询肾脏专科医师，评估是否应当接受肾脏替代治疗。透析方式包括腹膜透析和血液透析，有条件的患者可行肾移植。
五：随访与转诊
1.随访：每年检查UACR、血清肌酐、血钾水平。3~4期者需密切随访CKD相关的代谢紊乱，如维生素D、血红蛋白、碳酸氢盐、钙磷代谢、甲状旁腺激素等。据病情严重度确定随访频率。
2.转诊：出现下述情况转诊至肾脏科：（1）糖尿病肾病进展至4~5期，考虑肾脏替代治疗；（2）临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学表现异常、合并难治性高血压等。
3：按肾小球滤过率GFR分五期：
血肌酐没考虑性别、年龄、体重因素，不很好反映肾功，故很少用，国际公认GFR客观反应肾功能。
①慢性肾脏病1期（＞90ml/min）
②慢性肾脏病2期（60~90）
③慢性肾脏病3期（30~60）
④慢性肾脏病4期（15~30）
⑤慢性肾脏病5期（＜15ml即尿毒症期需肾脏替代）。
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年9月18日
