一个死因不明索赔意外身故保险金判例引发的思考

2022年10月04日01:47:12 热门 1578

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本文关键词：

意外伤害诉讼案例理赔

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案情简介

被保险人理女士在某保司投保了50万保额意外伤害保险一份。

2020年9月10日上午，理女士被家人发现在家中楼梯转角平台处死亡。

公安机关接到报案后，经现场勘验及医疗机构检查，排除刑事责任。

理赔情况

理女士家属于9月15日（火化后）向保险公司（后简称 “ 保司 ” ）申请理赔，提供了《居民死亡医学证明（推断）书》（后简称 “ 死亡证明 ” ），死亡原因登记为 “ 意外事故 ” 。

接到报案后保司理赔人员第一时间告知家属需要进行尸检，以便核实理女士的真实死因（因已火化，尸检显然不可能了）。

经调查核实：理女士

9月10日

被家人发现死亡

9月11日

户口注销

9月12日

火化

另调查到理女士长期服用高血压药习惯，门诊诊断高血压3级，且在多年前已确诊冠心病，存在违反健康告知情形（该保单投保时有健康告知问卷）；

《死亡证明》所记载的死亡原因是根据家属自述作出，并无任何医学或检验依据，理女士被发现死亡时亦不存在任何遭受意外伤害的症状，在注销户口时，派出所要求家属对被保险人进行尸检以便核实真实死亡原因，但家属不予配合，经多方调查，最终仍无法查明理女士的真实死因，保司拒绝履行保险责任。

理女士家属向人民法院提起诉讼。

原告陈述概括

已经尽到举证义务，且证据明确了保险事故性质、原因。

《保险法》第二十二条规定，“ 受益人应向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料 ”，同时保单条款约定：身故保险金给付申请需提交 “ 公安部门或双方认可的医疗机构出具的被保险人死亡证或验尸报告 ”。

在申请理赔时提交了由XX县医院、XX派出所共同盖章出具的《死亡证明》等材料，已完成举证义务。

《死亡证明》证据效力应予认定。

《死亡证明》是受益人依照一般公众所能理解和遵从的规则，并经合法机构与程序申请取得，没有违反法律规定和合同约定；证明来源于属地公安、民政、医疗等机构联办平台，具有公信力。

《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国民事诉讼法＞的解释》第一百一十四条规定 “ 国家机关或者其他依法具有社会管理职能的组织，在其职权范围内制作的文书所记载的事项推定为真实，但有相反证据足以推翻的除外。”

《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》也规定了国家机关、社会团体依职权制作的公文书证的证明力一般大于其他书证。

被保险人投保前确诊冠心病的就医记录、高血压病史，但不能据此认定其死亡是 “ 疾病的、非外来的原因 ” 所致。

治疗后被保险人的体检报告显示冠心病已治愈，血压正常。

上述证据与事实，客观上也已经排除或降低了 “ 冠心病、高血压 ” 致死的原因概率。

因此，认定 “ 意外事故 ” 不违背证据与事实，且符合保险法上的近因原则。

《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（三）》第二十五条规定：“ 被保险人的损失由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定，当事人请求给付保险金的，人民法院可以按照相应比例予以支持 ”。

保司以自身疾病健康原因致死的证据不充分，这意味着被保险人因冠心病、高血压突发或下楼梯摔倒意外事故等多个原因无法确定。

按照保险法的近因原则及司法实践，应适用前述司法解释的规定以体现合法、公平原则。

被告答辩概括

一、

庭审前进行同业调查，将同业份额情况向法官说明，理女士保额较高，一审法院同时受理案涉事故的两个诉讼案件，A公司标的50万元，B公司标的120万元，B公司拒赔原因也是死因不明，另外C公司有保单一份，也是按死因不明拒赔，引起法官重视。

二、

客户火化后报案，存在人为故意延迟报案从而逃避保司尸检流程，不符合理赔案件的一般处理流程。

三、

保司前期调查走访派出所和开具死亡诊断医生，但相关机构和人员对保司均不认可，为查清案件事实，请法官出具调查函或派人调查，明确案件真相。

四、

被保险人火化以后，家属在非事故发生地辖区医院开具死亡证明，证据效力不认可。

诉讼结果

一、二审被告胜诉

裁判主要依据

一、

法院对涉案《死亡证明》的经办医师进行询问，并制作询问笔录一份，该医师表明：有关 “ 死亡原因 ” 登记为 “ 意外事故 ” ，系根据死者家属的陈述进行填写，无客观依据。

二、

另外核实了派出所出警执法视频，公安民警包括法医到达死者家中后，双方在沟通过程中也涉及保险及尸检内容，但因家属不配合，并未对被保险人的遗体进行尸检以明确死因。

三、

受益人系保险事故发生、性质、原因提供材料的举证责任方。

受益人提供了《死亡证明》一份，用于证明被保险人的死亡原因为 “ 意外事故 ” ，但根据该证明书出具医师的陈述、公安出警视频内容综合来看，上述死亡原因的记载是根据死者家属陈述而形成，并非相关出具单位的结论意见，故仅凭该份证据尚不足以证明原告方主张的待证事实，其应承担举证不能的不利法律后果。

四、

受益人认为其提交的《死亡证明》由医疗机构和公安机关共同出具，已足以证明被保险人的死因是意外伤害事故。

法院认为其该主张依据不足，理由如下：首先，根据《国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》（国卫规划发〔2013〕57 号）的规定，人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。

自 2014 年 1 月 1 日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版《死亡证明》。

《死亡证明》是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证，由卫生计生、公安、民政部门共同管理。

《死亡证明》签发单位为负责救治或正常死亡调查的医疗卫生机构；未经救治的非正常死亡证由公安司法部门按照现行规定及程序办理。

本案中，被保险人的死亡属于非正常死亡，未经过医院治疗，该未经救治的非正常死亡证应由公安司法部门按照现行规定及程序办理，而非医疗机构。

然而公安机关法医在抵达现场后，因被保险人家属的不配合，未能对被保险人进行尸检以确定其死亡原因，导致被保险人的死亡原因未能查明，故被保险人应属死因不明。

五、

根据国家卫生和计划生育委员会《医疗机构管理条例实施细则》第六十条规定，医疗机构为死因不明者出具的《死亡证明》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。

如有关方面要求进行死亡原因诊断的，医疗机构必须指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查后方能作出死因诊断。

从一审法院的调查情况看，开具《死亡证明》的医疗机构明确，其在该证明上的 “ 死亡原因 ” 一栏内填写了 “ 意外事故 ”，系根据死者家属的陈述而记载，并未指派医生对尸体进行解剖和有关死因检查，故医疗机构出具的《死亡证明》只能证明被保险人死亡的事实，而不能作死亡原因的诊断。

派出所在《死亡证明》上盖章并注明 “ 户口已注销 ”，系根据《国家卫生和计划生育委员会、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》规定，履行其户籍注销及签章职责。

综上，该《死亡证明》仅可证明被保险人死亡和户口已注销的事实，而不能据此认定公安机关和医疗机构确认了被保险人的死亡原因为意外伤害事故。

六、

《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“ 投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

由此可见，及时通知保险人保险事故的发生是投保人、被保险人或者受益人的法定义务。

在被保险人死亡后，投保人或者受益人应当及时通知保险人，以便保险人及时调查确定被保险人死亡的原因等情况。

如果受益人未及时通知保险人就将被保险人火化，或者虽然没有火化，但不愿意进行尸检，经向其明确解释法律后果其仍坚持，致使被保险人死亡的原因等情形难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

本案中，没有证据表明保司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生（即未能在被保险人被火化前知悉）。

案涉保险受益人违反法定义务，未及时通知保险人就将被保险人火化，导致被保险人死亡的原因难以确定，保险人对无法确定的部分，依法不承担给付保险金的责任。

案件总结

“

保险人

一、

针对事故成因不清晰，或仅有家属单方面主张为 “ 意外 ” 的案件，接到报案后及时通知尸检，告知相关法律后果，及时前往现场查勘，了解事故的详细经过。

二、

了解《死亡证明》的开具经过及依据，是否符合相关的规定，有无违反一般逻辑情形。