惠民保/商保打通支付路径：一站式结算的价值和应用探讨

一、背景

2021年，惠民保在全国28个省244个地级市共收获140亿元保费，获客约1.4亿人。

2022年上半年，惠民保累计参保6600万人，保费60亿元；且覆盖地域广泛：26省235个城市。

惠民保市场很热闹，但是惠民保产品薄利多销的特点、政府主导下高赔付率为基础的定价方式等因素，致使单纯的惠民保业务利润空间有限。随着惠民保的发展，平台方面临一个问题：如何做大做强？

可以看到的各种尝试，例如健康管理、特药服务、一站式结算、商保目录等。

其中健康管理、特药服务利润空间有限甚至某些地区（尤其是老龄化严重和既往症可保可赔区域）赔付风险也很高，而且即便能够获取一定利润，在某些项目上，和政府合作“被零佣金”的前提下也仅仅是靠健康管理和特药服务的利润覆盖成本而已，并不能实现价值收入。

而对于一站式结算和商保目录（不包括特药目录，下同），有的城市是医保局主导，有的城市是惠民保平台建设的。而其中，商保目录实现的前提是打通支付，也就是一站式结算，因为打通支付才能实现针对商保目录的管理、风控等手段以及便捷的理算、理赔服务无感化。而一站式结算在打通支付后，不仅在商保目录，还在医院管理、费控、医疗资源、商保集采等方面有获取更多机会的可能。因而笔者认为一站式结算将是惠民保接下去发展的重要一步，甚至是必经之途。但一站式结算初期投入（金钱和时间）不小，需要对未来看的清楚，有足够的实力坚持下去，还有想的明白的老板以及开明的医保局。

二、概念

一站式结算和所谓直赔、快赔服务并不一样，要高级和进阶很多。

理赔服务	理赔材料	时效	成本	业务价值	理赔流程
快赔	省部分	快	中	中	保留
直赔	几乎无	快快	高	低	简化
一站式结算	无	快快快	中	高	无

1、所谓快赔，是通过第三方或者直接和医保or卫健or医院打通医疗数据通道，在病人提交理赔之前或之后可以获得就诊数据，但病人仍需提交理赔申请、银行账户信息等，但理赔资料可以简化，理赔速度更快。但由于保险公司对于风控的一些基本规则的要求，快赔并不适用所有客户，同时，因不能免去理赔申请流程，用户对服务的感知相对较弱。

例如上海的“沪惠保”就是类似快赔的概念，好在是因为沪惠保产品的特点——既往症可保可赔、投保时即标记既往症人群身份——使得后续的理算和风控过程简化，快赔体验相对较好，若用户提交申请时其就诊数据已经完成交互，通常可在24小时内完成审核。

2、所谓直赔，是通过第三方或者直接和医院打通医疗数据通道，病人无需申请理赔，在院端完成结算，理赔款直接由医院垫付或保司在出院时即完成支付。直赔服务在理赔时效方面实现了非常大的进阶，但由于是通过和医院数据打通而完成，数据打通的成本高、且在某一个行政区划内各家医院合作程度不同，难以形成区域覆盖，且由于商保结算在医保结算之后，院端结算有一定等待时间，所以通常只能成为“样板房”，难以实现真正的区域性或广泛的服务能力的覆盖。而且，由于涉及个人信息保护等因素，通常在院期间，仍需客户签署授权材料。例如广东、河南等地，各家公司陆续推出的直赔服务就属于此类。

3、一站式结算区别在于，一站式结算基于惠民保场景建设，天然和当地医保局（医保局背书是惠民保长期发展的基础，没有医保背书的惠民保产品我认为不具有长期性，只能当一个保险业务来做，因此不存在开发一站式结算的意义和必要性，因而有医保背书是本文讨论的惠民保业务的一个前提）产生关联。

基本概念是，直接与医保数据打通，通过核心系统链接和覆盖当地医院，然后院端垫付赔款的形式完成理赔款向客户的支付动作，后续保险公司和医院进行结算。

优势在于：

（1）和医保数据联通，符合医疗环境国情：

①医疗资源和医疗行为集中在医保定点医院。

②我国医保覆盖率高，截至2021年底，基本医疗保险参保人数达136424万人，参保覆盖面稳定在95%以上。也就是说，我国95%以上的人看病要用到医保。而惠民保的产品设计也是基于医保。

③医疗险条款遵循费用补偿原则，因而要求医保结算后进行商保结算，和医保数据打通，是快速直接的进行商保理算基础，从而实现一次性在院端完成医保和商保的结算。

（2）形成区域覆盖：

①医保可覆盖本地区所有医保定点医院，此医院范围往往≥保险公司条款约定的“医院”的定义。

②相对于和医院做数据联通，高效且低成本。

（3）真正便民：最好的服务是没有服务，出院即结算，理赔无感。

（4）可延展性：建设商保目录、商保控费、商保的医院管理和商保集采的技术基础。

（5）信息授权可以前置到投保时，惠民保每年参保时同时获取医保数据、个人数据的授权，解决后端理赔时理赔材料提交的问题。

三、应用场景：

以建设一站式结算平台作为惠民保业务进一步拓展商保和药耗目录的关键点。

1、拓展商保：区域化的全商保支付平台。

惠民保一站式结算→医疗险一站式结算→其他健康险商保支付功能拓展。

2、药耗目录：商保目录及后续的控费、集采的技术基础。

惠民保的“惠”字，体现在“价格便宜量又足”，保费低保障范围大覆盖面广，对应的运营成本控制和风控能力要求就更高，一站式结算实现后讲运营成本压缩至很小范围同时能够实现精细化的风控操作。而且，这个风控操作是医保局惯常和习惯的，更容易认可。

同时，药耗的集采，也可进一步降低赔付压力，实现普惠。也给惠民保平台方更多商业的想象空间。

四、各方痛点梳理和一站式结算的价值：

1、保险公司：

（1）惠民保赔穿了怎么办？

如前文所述，高赔付率为基础的定价下，入不敷出的风险是存在的。

以上海的沪惠保为例，截至2022年7月20日，总赔款7.5亿，总保费收入约8.5亿元，赔付率为88%，这还是上海因疫情隔离了3个月导致住院量大幅减少的情况下，况且还要考虑尚有未决案件、未申请理赔的用户等因素，赔付率只高不低，如果算上前期系统建设、各渠道推广、广告宣传等各种成本，显然是一个亏钱项目。

解决办法可以有：

①不做了。

政府压力、规模保费、百万用户、前期投入、未来畅想……，这个选项显然不够好。

②降低成本。

前台成本本文不讨论。

中后台成本包括运营成本、赔付支出等，一站式结算都可以解决。

对于运营成本，一次性打通支付通道，等于理赔受理、理算、理赔人员等成本大部分系统解决了，只需少部分人员负责极少的异地就医和住院全自费后报销的情形。

对于赔付支出，如前所述，惠民保既往症可保可赔的场景下，风控的重点在于控费，对于医疗滥用、医疗欺诈等行为的查处，对于药耗的控制、商保目录等，都需要基于打通支付的系统化来完成，正是一站式结算的意义所在。

③提高定价。

定价可以提高，但不能无限制提高，否则惠民保何谈惠民。

因此提高定价不如降低成本来的重要和有可行性。

同时，定价和产品设计是同步的，也和理赔数据的积累密不可分，而一站式结算打通后，对于数据积累的精细度、数据分析的便捷性可以给到更多支持。

（2）惠民保业务如何持续？

①单惠民保一项业务实现稳定薄利。这个答案，自然也需要一站式结算在成本控制上的作用，和上面比较相似。

当然还有其他前台问题需要解决，此文不表。

②在惠民保基础上的保险产品拓展和二次销售。

从产品角度，如果后续拓展的产品，都能基于一站式结算平台实现区域内院端直付，那么就具有对本地老百姓更高的吸引力；同时，理赔数据的积累和精细化管理，也可以反馈到产品设计和定价上。

这里说的是一站式结算的价值，并不是仅此一路（此句防杠精）。

③基于惠民保的其他收入，如健康服务、药耗、风控服务等。如果前面的文字看到这里，是不是发现一站式结算依然刚需。

2、医保方：

医保的作用和任务之一是完成多层次保障体系的建设，因而多地医保局对于惠民保表现出了非常积极的态度，因此，对于医保方就需要：

（1）管杀要管埋，管卖要管赔。要完成多层次保障体系的建设，卖掉保险只是第一步，老百姓实实在在赔到钱才是结果。从医保视角，商保的传统理赔流程是不可理喻的、毫无服务价值的，医保在琢磨如何让患者在出入院处等待时间越短越好，商保还在让患者收集和提交繁琐理赔材料。这中间的体验落差巨大，一站式结算是“管赔”的终极出路。

（2）惠民保如何可持续发展，或者说如何让商保公司可以微利、不亏或微亏的范围内持续承保。

医保局可以接受商保盈利，但不会接受赚大钱（就不“惠”了），薄利多销是原则，甚至是平进平出。类似在某些地区的大病医保承办中，医保会设定盈亏钱，例如2%，亏损超2%医保补足，赚钱超2%就让承办的商保公司想办法吐出来。

（3）如何帮助惠民保业务方做好医院管理。

《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示，2021年，共检查定点医药机构70.8万家，处理违法违规机构41.4万家，其中解除医保服务协议4181家，行政处罚7088家，移交司法机关404家；处理参保人员45704人，其中，暂停医保卡结算6472人，移交司法机关1789人。截至2021年底，共追回医保资金234.18亿元（2020共追回医保资金223.11亿元）。组织开展飞行检查30组次，实际检查29个省份的定点医疗机构68家、医保经办机构30家，查出涉嫌违法违规资金5.58亿元。

但上述医保局对医疗机构的检查和处理行为，商保做不了，但商保同样的问题是存在的，例如医耗滥用、挂床、医疗欺诈等等。

在惠民保业务中，因惠民保广覆盖的属性，很快会被医疗机构注意到，那么同样的行为就会产生，配套的就需要相应的检查和处理机制。

医保需要把自身经验和能力赋能给商保，商保需要有畅通机制把发现的问题及时反馈给医保。这其中，一站式结算可以完成医保的智能化控费能力向商保的输出和商保智能化的医保违规风险向医保的提示，以及商保目录的管理和费控。

3、药企：

在商业保险中：

（1）除了特药，如何继续发掘其他商业保险的机会。药企和商保公司交流中，经常碰到的问题是，药企希望商保利用自己的客户和理赔资源帮忙卖药，商保希望药企采买保险和患者端销售，看上去挺美，但做不下去。

（2）集采大背景下，如何少降价多卖药。“灵魂”砍价得到的“灵魂”价格，有量无价。有没有可能，不灵魂砍价也能达成销售目的。

（3）集采大背景下，如何保持或提高新药研发。新药研发成本高，没有合理的利润激励，为什么要去研发。有专家说，集采要看大背景，说可以提高寿命促进经济，要眼光放长远。我说他眼光就看到自己进棺材，不考虑医药行业的长期性，医药行业的长期性和国民整体健康的长期性正相关，自己进了棺材不考虑子孙后代？

其中（1）（2）商保目录是方向，通过惠民保的普适性，打通商保支付和药企；（3）除了自费外，可以基于商保目录进行新药合理定价和管理，有支付方，有助于打开销量，有销量才有利润，有利润才有动力；医保不能为了降价，而过于打击药厂新药研发的积极性，需要长远的眼光，如果不适合集采或者集采价格无法让医保满意或者医保无法负担，那么就转移到商保来做支付方，商保通过合理的定价来管理新药，药企也可适当合规的反哺商保，寻求利益的平衡点。

商保目录是必须品，“必须品”的必须品是一站式结算。

4、患者：我还是只花这么多钱，我想要更多。

（1）医疗费用角度来看：

从各地的统计数据来看，对于住院患者，医保支付可覆盖约50-55%的费用，其他费用都要患者自付。自付的费用，可以：

①只缴纳医保，不买商保。自付费用全都自己承担。医保支付能力已达极限，集采的效应总有顶点。患者负担重。

②缴纳医保，购买其他商保。既往症人群无法覆盖，商保理赔难，定价贵。

③缴纳医保，购买惠民保。覆盖既往症人群，理赔容易，定价普惠。

如果惠民保是未来，那么基于前面的论述，未来的可持续就需要一站式结算的打通。

5、平台方：除了现有特药、健康服务、经纪费外，还有哪些收入点。

五、一站式结算平台的价值。

（1）定位：

桥梁。

商保、药品的支付平台。

先打通一个城市，再逐步打通已有城市并形成完整解决方案拓展新地区。

（2）模式：

（3）壁垒：

占领支付通道，占有用户和数据。

（4）价值：

商保：打通支付，降本增效，赋能前台销售。

药企：进入商保目录，扩大销量，驱动研发。

用户：便捷理赔和普惠保险。

平台：商保支付、药耗管理的平台方。

六、问题和难点。

（1）谁来做。

核心厂商做，还是平台做。这个要抢的。

（2）高投入。

初期系统建设成本较高，未来收益时间和大小具有一定不确定性。但努力方向是明确的，故事讲得通。

（3）商业性。

变现时间线较长。惠民保一年一续保，系统建设和变更需要一致。

多方阻力。虽如前所述利益一致性够大，但存在利益冲突点，需要平衡和推进。

（4）谁主导。

医保、平台还是厂商。商业价值不可同语。

七、怎么做。

（1）坚持，尤其是企业的高层认可。

（2）人力：产品和技术。懂医保、懂风控、懂理赔。

理赔和产品：懂理赔，懂理赔自动化解决方案。

技术：最好是做过核心系统和（或）商保经验。

否则有太多细节容易疏漏，必须上述两者兼具。

（3）费用：技术成本、人力成本。

诸多细节一文难言闭，诸多头绪一人难思明。

欢迎交流探讨！

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