高致死性脑动脉瘤破裂出血，3小时精准手术成功拆“炸弹”

突发剧烈头痛，还伴随有偏瘫中风症状，结果一查，竟然是高致死性的脑动脉瘤破裂。危急时刻，3D打印、荧光显影、电生理监测，各种科技手段齐上阵，神经外科医生用三个小时成功破拆业已出血的颅内“炸弹”。

颅内发现“炸弹”破裂后死亡率极高

郑女士今年58岁，5年前曾因为脑梗入院。

一天清晨，郑女士突然感觉右侧肢体麻木、乏力，并伴有头晕、头痛。休息片刻后，头痛症状没有减轻，反而发展为剧烈性头痛。考虑到脑梗病史，家人不敢忽视，于是赶紧去到广东省水电医院急诊科，该院急诊科收到患者后，即刻开放卒中绿色通道，经头颅MR检查后，发现脑动脉瘤，随时会“爆炸”，情况十分危急。

当地条件有限，广东省水电医院赶紧找到省二医神经外科主任、主任医师张勇。随后，郑女士被紧急转院至省二医神经外科。来到省二医后，再次行头颅CT发现，受到血流冲击作用力大，郑女士的脑动脉瘤已经破裂，颅内蛛网膜下腔出血，动脉瘤在右侧大脑中动脉分叉处，最大直径长达1.3cm。

张勇表示：“脑动脉瘤，被医学界喻为埋藏在脑部的‘不定时炸弹’，是最危险的脑血管病之一。脑动脉瘤并非肿瘤，是脑动脉壁局部的异常膨出，简单说，脑动脉瘤就好比动脉壁上吹了个小气球，膨出的脑动脉壁极薄，随时都会破裂。”

他补充道，脑动脉瘤破裂后血液可进入脑实质，造成蛛网膜下腔出血，并出现一系列危及生命的并发症。第一次出血死亡率达30%，如果发生二次出血，死亡率高达70%。

多项科技辅助定位动脉瘤，成功拆除

郑女士的瘤体呈囊性扩张，形态不规则。考虑到该动脉瘤体积和生长方式比较特殊，首要任务是夹闭/栓塞动脉瘤颈降低再次出血，以保证载瘤主干及分支动脉通畅。

赶紧手术成为共识。但在手术方式该如何选择？

如果选择血管内介入治疗，在支架辅助下致密填塞动脉瘤，能降低再次出血风险，但受到多重要分支血管限制，难以致密栓塞，意味着存在较高复发风险。

如果选择开颅手术，术中出血、颅内感染、脑梗等问题，就非常考验医生的手法，需要主刀医生熟练掌握各种手术入路及止血技能。

经过综合分析，对于郑女士这种多分支血管特点的大型动脉瘤，张勇主任团队选择开颅动脉瘤夹闭及血管塑型重建处理。

针对患者动脉瘤结构错综复杂，术前，张勇主任在3D打印技术下充分评估动脉瘤构筑，并模拟手术入路及骨窗形态，反复尝试选择合适动脉瘤夹及模拟手术入路、动脉瘤夹闭的操作，便于术中辨认解剖结构并进行安全的夹闭，有效保护手术血管和脑组织。

通过3D打印技术打印出来患者的颅骨、血管形态，为手术提供了预演机会。

“同时，经过3D打印模型的预演，我们能更精准定位脑动脉瘤，开颅切口就小了，从而减少术后颅骨修补的感染风险。”张勇说。

手术当天，郑女士在神经电生理的监测下，依据3D模型的颅底位置与血管走行，显微镜下暴露动脉瘤，在历时3个小时的奋战后，成功夹闭了动脉瘤并进行载瘤血管重建处理。影像学复查原动脉瘤病变不显影及重要分支血管通畅，术后无任何后遗症，已安全转出重症监护病房。

张勇表示，这次“拆弹”手术的成功，多亏了3D打印技术、术中荧光显影和电生理监测辅助。

3D打印技术能在术前模拟手术，大大提高安全性，尤其对于难治性多发性动脉瘤和巨大动脉瘤，有很大的参考价值。术中荧光显影，则有效判断动脉瘤是否完全夹闭，避免误夹发生，保证载瘤血管通畅。至于术中电生理监测，实时监测肢体体感诱发电位，及时反映患者肢体电刺激活动情况，降低术中脑血流灌注减少并发症发生。

高血压等人群需警惕三大预警信号

作为最危险的脑血管病之一，什么样的人容易得动脉瘤？

张勇介绍，脉瘤在任何年龄的人群都可能出现，其中以40～60岁的中年人居多。但是值得注意，脑动脉瘤青年病患有时较中老年人更难救治，体现在短时间内颅内压急剧增高，脑疝导致的致死、致残率十分常见。

张勇提醒，脑动脉瘤在发生破裂之前可能没有任何症状，但近半数的患者在动脉瘤发生大量出血之前有一些预警信号。

第一，爆炸性头痛！动脉瘤一旦破裂，会出现“一生中最头痛的症状”。任何突然、难以忍受的头痛，都需要尽快去到医院检查。

第二，癫痫发作。这也是动脉瘤破裂引起蛛网膜下腔出血的一种急症，一般表现为四肢强制阵挛的大发作。

第三，一侧眼睑下垂、视物重影。这是动脉瘤压迫到动眼神经引起的。

张勇强调，40岁以上特别是患有高血压、糖尿病、动脉粥样硬化，有动脉瘤家族史及患有多囊肾的高危人群，每年至少要做一次头颅CTA和头颅MR检查，及时了解脑血管的健康状况，排除脑血管的一些高危病变。如果发现自己患有颅内动脉瘤，最好找有经验的专科医师进行咨询，评估出血风险，做出合理治疗选择。

采写：南都记者 王道斌 实习生 叶影

通讯员 朱健