膠凍樣胸腔積液形成的原因是什麼？一個困擾近三十年的問題

2021年02月16日19:45:02 科學 1606

來源：浙江急診

作者：宗建平

有一種胸腔積液，苦於找不到原因，困擾我近三十年了。前不久，又遇到一例類似病例，這是我記憶中的第九例。

患者，男，87歲。入院前4天，在農田裡勞動除草（噴洒「殺蟲雙」）時，出現右側中外側胸痛，疼痛較劇，難忍，無腰背部放射痛等其它不適，因為沒法繼續勞動，只得回家休息。

卧床1小時後，疼痛還是很明顯，想去就診，沒想到剛站起來，一陣頭暈，即刻倒在地上，家人見到急忙跑過去，怎麼叫他都不應，患者面色蒼白，牙關緊閉，大汗淋漓，連小便都失禁了，但無抽搐等。

家人立即叫了120急救車，送到當地醫院急診。家人告訴醫師可能是農藥中毒，測了一個血膽鹼酯酶（有機磷農藥中毒的一個指標），很低（4.67KU），但患者有高熱（39.2℃），胸部CT兩肺下葉滲出性改變，右側胸腔積液。頭顱CT及核磁共振：陳舊性腦梗塞。當地醫師感到奇怪，農藥中毒怎麼會有高熱、胸痛和胸腔積液，加上病情危重，轉來我院。

到了我院，補充做了一些檢查：炎症指標很高（超敏C反應蛋白 107.8 mg/L↑↑，白細胞數 11.04×109/L↑，中性粒細胞百分數85.5 %）；血D—二聚體稍高（507.0ng/ml)，血白蛋白濃度很低（ 26.4(g/L↓)；膽鹼酯酶僅僅是稍稍有點低（2604U/L↓）。

因為有高熱，先給抗生素抗炎（頭胞哌酮舒巴坦針）和解熱鎮痛治療，考慮到有農藥接觸史，雖然本院膽鹼酯酶稍低，還是給患者用了一些解毒藥（解磷定）。

患者有「高血壓」史20年，最高血壓220/110mmHg，平素血壓控制還可以。1年前在寧波眼科醫院行「右側白內障術」，沒有其它疾病史。

急診以「膿毒症、肺炎、有機磷中毒」收入院。

住入院後檢查發現：右季肋區有壓痛，右側呼吸音減低，語顫減弱，與胸部CT改變（胸腔有積液，胸膜增厚）一致；雙下肺可聞及散在濕性啰音，主要問題還是胸部感染。

心臟、腹部、外周血管及四肢沒有發現異常。

入院當日，為了查清楚胸腔積液的原因，當即行右側胸腔穿刺術，共抽出淡紅色胸水150ml。隨即放置了胸腔引流管，先後引流出淡黃色胸水約1500ml。

將胸水送檢胸水常規、生化、細菌真菌培養等檢查。

胸水常規：李凡他試驗陽性，紅細胞計數 13000.0個/ul↑，白細胞計數100.0個/ul，中性粒細胞比例74.0 %；胸中蛋白含量很高（總蛋白40.8g/L，白蛋白20.6g/L，白球比值1.0）；胸水生化檢查：腺苷脫氨酶15.0(U/L ，葡萄糖4.8 mmol/L，乳酸脫氫酶491U/L；胸水中沒有找到抗酸桿菌陰性。這些常規檢查，既不像細菌感染，也不像結核性胸膜炎，更不像腫瘤或低蛋白血症心衰等引起的。

由於診斷不明，胸水又送了病原學基因檢測。

經過幾天抗炎治療，患者體溫一直波動在38~39度左右，但一直沒有好轉，前後改了幾種抗生素（頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星等）治療，體溫還是沒有下降趨勢。

但一種現象比較反常。超聲提示胸腔積液很多，但胸腔引流管很少有液體引出，考慮包裹性胸腔積液、胸膜腔粘連造成引流不暢可能。為盡量減少患者胸水，減輕壓迫性肺不張、保留患者肺功能，一周後改用粗的胸腔引流管，放置艾貝爾引流管，後使用針筒共抽出淡紅色胸水200ml。操作過程順利，抽出的胸水出現一種獨特現象，胸水放置5分鐘後，即凝成膠凍狀。

這時胸水培養結果來了，提示革蘭氏陽性球菌，又加了利奈唑胺治療。

胸水基因檢測出福賽氏桿菌、核粒梭形桿菌，為厭氧菌，有報道稱核粒梭形桿菌可引起膿胸，停用莫西沙星，加用了甲硝唑針（0.5g克，一天三次，靜脈治療）。

除了改用了各種抗生素及支持治療外，還想了其它各種辦法。

患者胸膜腔粘連分隔，引流欠佳，血氣提示氧分壓較低，考慮胸腔粘連很明顯，患者年齡越大，過度粘連會造成的限制性通氣障礙，用尿激酶（10萬單位）以減少胸膜腔包裹粘連。

結果引流還是不理想，改用胸管更粗胸腔引流管引流（型號為28Fr），引流出胸水還是不多。

根據多種病原學檢查結果抗炎治療無效，高熱不退，胸腔積液迅速包裹粘連，胸水呈膠凍狀。引流無效情況下，不得不讓我又想到以往類似病例，最後都是採用胸膜剝離術得以治癒，所以再次請胸外會診。

經過與家人反覆商量（因為87歲高齡，手術風險很大），最後同意選擇手術治療。手術中發現：胸膜腔包裹粘連明顯，胸水膠凍樣改變。