閱讀提要：春日的陽光灑在山東安丘鄉間小路上，李梅梅的電瓶車繼續駛向下一戶人家。石桂分家的窗台上擺着分藥盒，手機里存着健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟着小程序跳降壓操：「縣醫院專家編的，比廣場舞管用！」
（人民日報健康客戶端記者 王寧 韓金序 喬芮）在安丘，17個臨床科室、3家鄉鎮分中心和46家村衛生室編織的健康網，托起了18.8萬慢病患者的安心晚年。
清晨六點，山東安丘大坡子中心村衛生室所長李梅梅騎着電動車出發了，她的目的地是兩公里外的石桂分家。
68歲的老人石桂分患高血壓十年，過去因忘吃藥反覆住院，如今卻成了村裡健康管理的「模範生」：「李醫生比閨女還上心，按時提醒吃藥複查。」
這個發生在魯中山區的場景，正是安丘市探索基層慢病管理新路徑的生動註腳。在國家《「健康中國2030」規劃綱要》提出「降低重大慢性病過早死亡率」目標後，這個縣級市用五年時間織就縣鎮村三級慢病協同網，讓24.79萬老年人的健康有了「雲守護」。
2月20日，在村民劉廷儉家中，村醫李梅梅正在為其做心電圖，並用手機將信息錄入到慢病小程序中。喬芮攝
三級協同網：讓慢病管理「沉到底」
「竇性心動過緩，心率52次/分，建議調整藥物劑量。」在安丘市人民醫院遠程心電診斷中心，醫生對着實時傳回的心電圖下達醫囑。20公里外的村衛生室里，李梅梅的手機即刻響起提示音。從檢查到診療，整個過程不過兩分鐘。
這張覆蓋全市的「心電一張網」，是安丘慢病管理體系的神經末梢。2020年啟動建設的縣域慢病管理中心，將135台便攜設備鋪設到村衛生室，實現檢查數據實時回傳、分級預警。「過去村民做個心電圖要跑鎮上或縣城，現在家門口就能解決。」安丘市人民醫院院長李振說，這張網每年幫助基層審核心電診斷報告3萬餘例，發現及通過綠色通道搶救急性心梗患者超120例。
2月20日，在遠程心電診斷中心工作站，值班醫生在診斷患者的檢查結果。喬芮攝
「縣-鄉-村」三級醫療機構的深度協同，正是破解「基層接不住、大醫院擠破頭」難題的關鍵。在安丘市人民醫院，健康管理部主任楊明濤指着電子屏上的轉診數據介紹：「去年向上轉診3564人次，向下轉診2107人次，真正實現了『小病不出村、大病不耽誤』。」這種分級診療模式，恰與國務院辦公廳《關於推進分級診療制度建設的指導意見》中「基層首診、雙向轉診」的要求深度契合。
「以前追着患者跑，現在數據推着服務跑。」李梅梅的隨訪包里，除了血壓計和心電圖儀，還多了一部安裝慢病管理系統的手機。她負責的千餘名患者中，高血壓、糖尿病患者佔七成。系統會根據患者歷史數據自動生成隨訪提醒，危急值直接推送至縣醫院。「上周有位大爺的血壓飆到180，縣醫院醫生立刻視頻指導用藥，半小時就穩住了。」
這種讓人踏實的「雲上守護」並非一蹴而就。2022年推廣系統時，不少村醫連開機都不會。安丘市人民醫院醫共體庵上分院慢病分中心主任程培華記得，有位老村醫把平板電腦當脈診：「我這雙手只會號脈，玩不轉這些。」為此，安丘市人民醫院組建「青年突擊隊」，包村包戶教學，還把操作流程編成順口溜：「一開機，二掃碼，三傳數據不抓瞎。」
如今，村衛生室的心電圖上傳率達100%，市人民醫院心電診斷中心在10分鐘內就可以出具結果。
在安丘市人民醫院健康管理中心，醫護人員在解答患者的問題。喬芮攝
數據活起來：18萬份檔案「雲上跑」
在安丘市人民醫院慢病管理辦公室，主任王國玲輕點鼠標，石桂分近幾年的就診記錄躍然屏上：3次住院記錄、12次複診提醒、28條用藥指導。「his系統對接了所有基層醫療機構，患者在哪兒看病，數據都能實時更新。」她說，18.8萬份這樣的「活檔案」，構成了慢病管理的數字底座。
打通數據孤島的過程充滿艱辛。2024年系統信息化更新時，楊明濤發現鄉鎮和村衛生室數據互不相通，「健康檔案成了死檔案」。當時醫療系統「各自為政」：公衛系統管健康檔案，his系統管診療，檢驗系統管報告，數據像散落的珠子。醫院請示衛健部門打破壁壘，統一數據接口，建立動態更新的慢病數據庫。「現在患者在醫院做個化驗，村醫馬上能看到結果。」這種全域健康信息平台建設，正是國家衛生健康委《「十四五」全民健康信息化規劃》中「促進健康醫療數據共享應用」的基層實踐。
數據流動帶來的改變肉眼可見。在醫院的健康宣教課堂，糖尿病老人王建國（化名）掏出手機展示「健康日曆」：「啥時候該複查、該調整藥量，手機都會提醒。」他的血糖值從入院時的13.6降至6.8，用藥記錄里清晰標註着每次調整：「3月5日增加二甲雙胍劑量，4月2日加用達格列凈。」截至2024年底，安丘慢病規範管理率達85%，血壓血糖控制率超60%，提前達到《中國防治慢性病中長期規劃》設定的2025年目標。
王國玲指導醫護人員如何管理慢病患者檔案。喬芮攝
「醫生是看病的，不是填表的！」2022年推進系統時，心內科醫生張偉（化名）的抵觸最具代表性。王國玲算過一筆賬：過去手工填表占醫護30%工作時間，現在系統自動抓取數據，效率提升50%。更關鍵的是，智能分析模塊能預警併發症風險。「有位糖尿病患者肌酐值緩慢升高，系統提前三個月提示腎病風險，干預後避免了尿毒症。」
轉變發生在將慢病管理納入績效考核後，村醫每次隨訪納入慢病管理的患者，可以根據病種的不同獲得一定獎勵。如今，主動隨訪患者和完善信息已成為醫護人員的工作習慣。
張偉如今成了系統「代言人」，常對新來的醫生說：「這不是負擔，是治病救人的新武器。」
防治一體化：從「治病」到「管健康」
如何實現防治一體化：從「治病」到「管健康」？內分泌科主任劉敬妍有經驗，在身兼「家庭醫生」後，她的診室里多了本特殊的通訊錄：「69歲的宋阿姨五年換了三個科室，現在直接找我全程管理。」這種「家中有管家、醫院有熟人」的模式，讓醫院患者複診率提升30%。數據顯示，2024年通過家庭醫生簽約轉診的患者，平均就診時間縮短1小時。
2月19日，在內分泌科診室，患者宋阿姨向劉敬妍醫生表達了滿滿的謝意。喬芮攝
在劉敬妍的慢病管理群里，宋阿姨每天曬早餐照片：「劉主任說主食不能超二兩，今天這拳頭大的饅頭剛合適。」群里的健康教育視頻點擊量常破千，糖友們還自發組織「控糖比賽」。「過去醫生在診室等患者，現在追着患者管健康。」劉敬妍說，這種轉變正契合國家衛健委《關於做好家庭醫生簽約服務工作的通知》中「主動服務、上門服務」的要求。
防治結合的轉變，在村醫李梅梅身上也尤為明顯。她管理的千餘名慢病患者，過去全靠筆記本記錄，現在通過系統就能查看最新診療建議。「以前追着患者跑，現在數據推着服務跑。」李梅梅翻開2023年的舊筆記本，泛黃的紙頁上歪歪扭扭寫着：「劉天福，血壓160/100，不肯吃藥。」而系統顯示，這位「倔老頭」如今服藥依從性達90%。「多虧縣醫院專家每月來村講座，老人現在比我還懂『低鹽飲食』。」
在安丘市人民醫院醫共體庵上分院，記者觀察到就診的大多為老年患者。喬芮攝
春日的陽光灑在安丘鄉間小路上，李梅梅的電瓶車繼續駛向下一戶人家。石桂分家的窗台上擺着藥盒，手機里存着健康課堂的錄音。村民劉廷儉正跟着小程序跳降壓操：「縣醫院專家編的，比廣場舞管用！」
在安丘，17個臨床科室、3家鄉鎮分中心和46家村衛生室編織的健康網，托起了18.8萬慢病患者的安心晚年。
「過去管慢病靠『嘴皮子+筆記本』，現在一部手機 連起縣鄉村。」李振院長望着大屏上跳動的數據感慨。這個曾經被老齡化困擾的縣級市，如今成了全國慢病管理標杆——當醫療資源真正下沉到田間地頭，「看病難」便不再是解不開的死結。
