2024 泌尿領域醫生交流討論會 | 從手術技術到系統治療，共話腎癌新進展

為及時掌握 rcc 診療最新進展，指導臨床治療實踐，2024 年 5 月 31 日，「健康同行 多領域專業交流項目——2024 泌尿領域醫生交流討論會」於線上隆重舉行。本次會議邀請中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院陳惠慶教授、山西醫科大學第一醫院雙衛兵教授擔任大會主席（圖 1、2），彙集多位 rcc 領域知名專家，深入解讀腎癌圍手術期、晚期一線治療最新研究進展，並結合腎囊性疾病腹腔鏡手術病例總結手術技巧，助力提高臨床醫生的學術水平，培養臨床診療思維。

圖 1. 中國醫學科學院腫瘤醫院山西醫院陳惠慶教授

圖 2. 山西醫科大學第一醫院雙衛兵教授

大會伊始，山西白求恩醫院閆亮教授結合循證醫學證據，深入解讀 rcc 圍術期治療現狀及研究進展（圖 3）。

圖 3. 山西白求恩醫院閆亮教授

約 20%～30% 的早期 rcc 患者術後出現複發。為降低複發風險，索拉非尼、舒尼替尼、培唑帕尼等抗血管生成小分子酪氨酸激酶抑製劑（tki）以及免疫治療藥物在術後輔助治療上展開深入探索。既往靶向輔助治療中，僅舒尼替尼 s-trac 研究獲得陽性結果^[1]。免疫治療方面，僅帕博利珠單抗 keynote-564 研究取得無病生存期（dfs）的改善，在 2024 年美國臨床腫瘤學會泌尿男生殖系腫瘤分會（asco-gu）年會中更新了 keynote-564 研究隨訪 57.2 個月的數據，顯示帕博利珠單抗輔助治療較安慰劑顯著改善了患者的中位總生存（os）（兩組均未達到），將死亡風險降低 38%（hr 0.62，p = 0.003），中位 dfs 結果與中期分析一致，帕博利珠單抗較安慰劑組將疾病複發或死亡風險降低 28%（hr 0.72）^[2]；checkmate 914 研究則顯示納武利尤單抗輔助治療未能改善 dfs^[3]。

新輔助治療有助於縮小原發腫瘤體積、測試藥物敏感度、調節免疫微環境、增加免疫反應，靶向和免疫治療也對此展開積極探索。

既往 surtime 研究顯示，與減瘤術之後使用舒尼替尼相比，先使用舒尼替尼再進行減瘤術具有更長 os^[4]。衛健委《腎細胞癌診療指南》中指出新輔助靶向治療具有一定縮瘤效果，可適用於切除困難的 ct3 腫瘤，但是尚缺乏高水平研究證據。

目前新輔助免疫治療研究正如火如荼地開展中。2024 年 asco-gu 年會中公布了一項阿昔替尼 + 替雷利珠單抗用於腎透明細胞癌（ccrcc）新輔助治療的前瞻性研究，結果顯示阿昔替尼 + 替雷利珠單抗的客觀緩解率（orr）達 50%，原發腎腫瘤中位縮小量為 26.2%^[5]。neoavax 研究則顯示阿昔替尼 + 阿維魯單抗新輔助治療的部分緩解（pr）率達 30%^[6]。以上研究結果提示，新輔助阿維魯單抗/替雷利珠單抗 + 阿昔替尼具有良好臨床療效和可控的安全性，免疫聯合 tki 新輔助治療有望成為標準治療模式。

未來還需要進一步優化新輔助免疫治療方案，建立準確的療效評估標準，積累更多中國人群新輔助免疫治療數據，為 rcc 新輔助治療提供堅實證據。

隨後，大同市第三人民醫院俞海濤教授聚焦 2024 年 asco-gu 年會腎癌前沿進展，分享了晚期 rcc 一線治療的臨床研究及真實世界研究新證據（圖 4）。

圖 4. 大同市第三人民醫院俞海濤教授

目前，晚期 rcc 一線治療標準為靶免聯合治療，且相關臨床研究持續更新數據，不斷穩固靶免一線治療地位。

renotorch 研究是評估阿昔替尼 + 特瑞普利單抗對比舒尼替尼一線治療中高危晚期 rcc 患者的關鍵 3 期研究，結果顯示阿昔替尼 + 特瑞普利單抗聯合治療組和舒尼替尼組的盲態獨立中心評估（bicr）的中位無進展生存期（pfs）分別為 18.0 個月 vs 9.8 個月（hr 0.65，p = 0.0028）、orr 分別為 51.9% vs 27.0%、中位 os 分別為 ne vs 26.8 個月（hr 0.61，p = 0.0186），且各亞組均有一致獲益，靶免聯合組安全性良好，兩組不良事件（ae）發生率類似^[5]。研究支持阿昔替尼 + 特瑞普利單抗可作為晚期 rcc 一線治療新標準。目前阿昔替尼 + 特瑞普利單抗用於中高危的不可切除或轉移性 rcc 患者的一線治療適應症已在我國獲批。

checkmate 9er 是一項評估納武利尤單抗 + 卡博替尼對比舒尼替尼治療新診斷的晚期 rcc 患者的 3 期研究，最新公布了 55 個月隨訪結果，顯示聯合方案可降低 42% 的疾病進展風險，但是 os 獲益有所縮小，死亡風險降低 23%，研究結果進一步支持靶免聯合方案作為一線標準治療^[6]。

checkmate 214 研究則探索了納武利尤單抗 + 伊匹木單抗的雙免療法一線治療晚期 rcc 的療效和安全性，長期隨訪結果提示，雙免療法的 os 獲益在 8 年隨訪中保持穩定，安全性可控，研究結果進一步支持雙免療法作為晚期 rcc 標準治療^[7]。clear 研究根據腫瘤大小進行療效結果亞組分析，結果顯示無論基線腫瘤大小，接受侖伐替尼 + 帕博利珠單抗治療均可獲得 pfs 和 os 改善^[8]。

靶免聯合及雙免療法一線治療晚期 rcc 患者的獲益在真實世界研究中也得到充分驗證。

一項阿昔替尼 + 帕博利珠單抗一線治療晚期 rcc 的加拿大癌症中心真實世界研究顯示，靶免聯合方案的療效數據更優於 3 期臨床研究，中位治療持續時間為 20.6 個月，中位 pfs 達 22.1 個月，中位 os 達 51.5 個月；且在對患者基於國際轉移性腎癌數據庫聯盟（imdc）進行分層後，imdc 低危、中危、高危組均有獲益^[9]。

一項阿維魯單抗 + 阿昔替尼治療晚期 rcc 的英國真實世界研究顯示，靶免聯合方案治療的 3 年 os 率為 53.3%，中位 pfs 為 13.5 個月^[10]。

一項德國真實世界研究探索了 rcc 伴腦或骨轉移患者的臨床決策和治療結局，結果顯示對於單純骨轉移患者，靶免聯合的 orr 優於雙免方案；而腦轉移患者使用 tki 單葯療效更佳^[11]。

一項靶免對比雙免一線治療晚期 rcc 的真實世界研究顯示，靶免聯合治療的限制性平均生存時間（rmst）更優^[12]，但結果仍需要前瞻性大樣本研究進一步證實。

晚期 rcc 主要以全身系統治療為主，而對於早期的局部 rcc，手術是主要的治療手段。山西醫科大學第一醫院胡操陽教授從外科醫生的角度，結合具體病例對腎囊性疾病的腔鏡處理進行系統介紹（圖 5）。

圖 5. 山西醫科大學第一醫院胡操陽教授

上述病例的腔鏡處理經驗提示，對腎囊性疾病患者，術前應完善影像學檢查，明確診斷和 bosniak 分級，結合影像及三維重建制定手術策略。術中可行腎動靜脈同時阻斷，緊貼囊腫剜切結合，儘可能完整切除，必要時行開放手術。進行保留腎單位手術時進行病檢有助於保留腎功能和明確診斷。

討論環節中，國葯同煤總醫院張月芬教授、山西省人民醫院劉冬教授、山西醫科大學附屬晉中醫院田彩琴教授、山西白求恩醫院任瑞民教授結合各自專業領域發表見解，並分享臨床經驗（圖 6）。

圖 6. 國葯同煤總醫院張月芬教授（左上）、山西省人民醫院劉冬教授（右上）、山西醫科大學附屬晉中醫院田彩琴教授（左下）和山西白求恩醫院任瑞民教授（右下）

內容策劃：季慧敏

內容審核：於軒

題圖來源：圖蟲創意

參考文獻