作者 | 陳立炎
單位 | 北海市婦幼保健院
血常規，是臨床醫學中非常重要的檢查之一，血常規檢測，是最基礎最簡單的一種血液檢查方法，也是醫療輔助檢查中應用價值最高的手段之一。隨着全自動血細胞分析儀的普及，得到快而精準的檢測，儀器提示哪一類參數異常，可以直觀而準確地進行結果分析或進行複檢，通過對血細胞的數量變化和形態分佈的改變，從而初步判斷血液系統的狀態和其他疾病的早期跡象。血常規是發現急性白血病的重要手段，外周血塗片更是血常規的補充和糾正，外周血血塗片中，相關細胞形態學的改變可為血液病患者疾病的早期診斷提供指導依據[1]。
患者，女，12歲，一周前開始發燒，在診所和其他醫院就診過，未能痊癒，間歇性發熱遂來我院發熱門診就診，看了血常規結果，血常規結果顯示白細胞計數15.18×109/l，紅細胞計數3.09×1012/l，血紅蛋白74g/l,血小板計數16×109/l。白細胞升高，貧血，血小板減少（危急值）。觸碰了複檢規則，應立即進行複檢[2]。
圖1
散點圖顯示，淋巴細胞和單核細胞呈融合狀態，淋巴細胞灰區沖頂。報警信息，原始細胞/異常淋巴細胞？白細胞分類明顯異常，單核細胞百分比50.4%。如圖2。
圖2
血塗片鏡檢發現異常細胞，鏡下可見大量異常細胞，似原幼細胞，胞核呈圓形或橢圓形，核仁清晰可見，胞漿較少染藍色，核染色質粗燥疏鬆，如圖3。
圖3
在報告單上備註提示這些異常細胞及比例，及時報危急值與臨床醫生溝通，建議患者往上級醫院做進一步的檢查，排查血液系統疾病。
下午上班，發現患者收入院了，因家庭原因，家屬要求入住我院，急查完善其他相關的檢查，很多相關指標結果都升高。如圖4~6。
圖4
圖5
圖6
生化結果顯示:尿酸(ua):563.0μmol/l;乳酸脫氫酶(ldh):1281u/l;a-羥丁酸脫氫酶(a-hbdh):807u/l，鐵蛋白（ferr）572.34ng/ml;凝血功能:pt 12.8s;aptt 49.3s;tt 17.6s;fib 3.91g/l。
綜合以上結果，我們主動去找主管醫生和家屬溝通，高度懷疑白血病，不是單純的血小板減少那麼簡單，條件受限，本院沒有血液科，建議轉上級醫院,當天下午轉院。後續追蹤，上級醫院診斷：急性淋巴細胞白血病。
對於這個病例，儀器白細胞分類散點圖是一個非常關鍵的提示。但是這部分內容只屬於我們檢驗專業視野範圍內的任務，臨床醫生是看不到的。因為現在血細胞分析儀會把檢測過程中的各類參數和細胞散點圖展示給檢驗人員審核查看。
說白了，就是儀器會把各類細胞的大小、漿、顆粒、核結構複雜性等各種參數以二維度的方式顯示，這部分內容臨床醫生從報告單中看不到任何信息的，檢驗人的任務就是要從這此散占圖中尋找各類異常警示值。
臨床醫生能看到的是報告單結果數字。有多參數的異常表現，就要引起警惕。血常規報告中單核細胞增高參數，特別要小心，檢驗人一定要鏡檢確定是真是假抑或是異常細胞，為什麼呢?這裡涉及到一個流式計數vcs檢測原理：如果是異常細胞、異型淋巴或淋巴瘤細胞，有可能外形和結構特點類似於單核細胞樣變化，儀器會誤計入單核系參數中。
這一點，是大部分臨床醫生不知道的檢驗知識，請不要以為就是單核細胞增高，按書中單核細胞增高的意義對號入座，就會誤診，被常規報告數值帶入溝里了。血常規異常的時候一定要進行血塗片複檢，以便給臨床提供一個大致的診斷方向。
我們有必要提示臨床醫生，必須結合臨床病史作綜合分析，配合相關檢驗針對性開單檢測。如:生化中許多血白病會有ldh、 hbdh、ua、微球蛋白、鐵蛋白等增高;乳酸脫氫酶(ldh)、a-羥丁酸脫氫酶(a-hbdh)均明顯升高，常見於惡性腫瘤和血液病，ldh可對惡性血液病予以早期預測及對患者療效予以評估，因此已為臨床所廣泛應用[3];聯合應用好上述血常規，生化，腫瘤標誌物這幾方面的指標，可以提高診斷效能。
作為檢驗工作者，一定要認真審核每一份報告，注意觀察儀器提示的報警信息，發現問題及時和臨床醫生溝通，起到提醒作用，以免漏診，誤診。因為一個標本背後是一個生命，也許你多看它一眼就可能成為患者生命的轉折點。
血常規檢查只是發現疑似白血病的第一步，即血常規只能用來輔助診斷白血病，最終的診斷還要結合患者的骨髓穿刺和活檢、免疫組化、流式分型、臨床表現才能確診。
參考文獻
[1]蘆菊紅.細胞形態學檢查在初診急性白血病中的應用價值[j].臨床醫學研究與實踐,2021,6(12):118-120.
[2]血細胞分析報告規範化指南[j]2020,(6).
[3]黃靈娟,賈永廉,李瑞花,等.惡性血液病患者乳酸脫氫酶水平的臨床分析[j].臨床醫學研究與實踐,2020(1):47-48.
