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這是一例有着反覆多次入院經歷且基礎血壓偏低的心衰患者，在符合條件入組後服用維立西呱治療，並按計劃逐漸滴定至10mg靶劑量， 整個研究過程未發生癥狀性低血壓等不良事件，依從性好，在此與大家分享應用經驗。
點評專家
董建增 教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院心衰中心主任
鄭州大學第一附屬醫院心血管病醫院院長
鄭州大學第一附屬醫院遺傳性心血管病防治及生殖指導中心主任
中國生物醫學工程學會理事
中國生物醫學工程學會心律分會候任主任委員
中國醫師協會心力衰竭專業委員會副主任委員
中華醫學會心血管病分會委員及精準醫學學組組長
河南省醫學會心血管病分會主任委員
心衰治療如何療效安全兩手抓？
心衰的高發病率、高死亡率以及高住院率給患者家庭及社會帶來了沉重負擔。並且研究提示我國≥25歲心衰患者約1210萬人，其發病率還在逐年升高[1]。
雖然目前在改善射血分數降低的心衰（HFrEF）患者癥狀和預後方面，根據指南指導的藥物治療（GDMT）能夠獲得較好的療效，但是心衰總是在進展和惡化，傳統心衰藥物仍然會有力不從心的時候，而且在臨床上，由於心衰患者常合併多種疾病，也會制約部分經典藥物的使用，不同機制抗心衰藥物仍有其重要意義。
這種情況下選擇心衰治療藥物時，不僅要考慮治療療效，還需要重點關注安全性和耐受性，以助力提高患者依從性。但臨床醫生經常面臨藥物療效尚未滿足、患者又無法耐受的治療矛盾。
在上一期病例中，首個用於心衰的可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）刺激劑維立西呱在減少心衰患者加重再住院方面表現出顯著療效。那麼維立西呱在使用安全性和患者依從性方面的表現又如何呢？讓我們一起來看看吧。
維立西呱治療療效顯著、安全性良好，患者依從性高
病例提供者
呂強 教授
首都醫科大學附屬北京安貞醫院心衰中心副主任
國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會委員
國家遠程醫療與互聯網醫學中心精益診療專家委員會心血管分會副主任委員
北京醫師協會高血壓專業專家委員會青年委員會委員
中國老年保健協會心血管疾病預防與康復專業委員會常務委員
全國心血管疾病管理能力評估與提升項目心衰中心專家委員會委員
中國研究型醫院學會超微與分子病理學專業委員會委員
病例資料
基本情況：患者，男性，58歲。
主訴：間斷呼吸困難3年。
現病史：患者於2015年出現呼吸困難，多活動時出現，伴咳嗽無咳痰，有夜間陣發性呼吸困難及端坐呼吸，就診當地醫院診斷「擴張型心肌病、心衰」，出院後未規律服藥，後反覆住院治療。2018年6月我院門診就診給予螺內酯20mg/d、呋塞米20mg/d、地高辛0.125mg/d、依那普利2.5mg/日、琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg/d治療。但治療後患者仍有勞力性呼吸困難及夜間陣發性呼吸困難，夜間需枕2枕入睡。遂於2018年8月7日來我院住院治療。
既往史：吸煙史30年，戒煙1年，飲酒30年，已戒酒3年。否認手術史。
體格檢查：血壓為107/58mmHg，心率為54次/分。
輔助檢查
心臟磁共振增強：左心房前後徑為35.38mm，右心房前後徑為35.74mm，左心室舒張末期內徑約為71.27mm，右心室舒張末期內徑約為28.35mm。射血分數為（EF）16%，左心室間隔基底段至中段心肌纖維化，考慮非缺血性心肌病。（圖1）
圖1 患者心臟磁共振增強圖像
入院診斷：慢性心衰（心功能II級）、擴張性心肌病、心律失常、2型糖尿病、陳舊性腦梗死1年、腎結石、高尿酸血症。
入組前曾給予該患者依那普利 2.5mg qd、琥珀酸美托洛爾緩釋片11.875mg qd、螺內酯20mg qd、地高辛0.125mg qd以及托拉塞米片20mg qd治療心衰，同時給予其他合併用藥，包括瑞格列奈片1mg tid、氯化鉀緩釋片1g bid、鹽酸胺碘酮0.2g qd以及門冬氨酸鉀鎂2片 tid。
維立西呱治療經過及隨訪情況：
該患者出院後於2018年9月26日門診複診時同意入組維立西呱III期Victoria研究，整體治療經過見表1。
表1 維立西呱治療經過
隨訪期間，患者未再發生因心衰加重住院，血壓平穩，腎功能有改善趨勢，且血鉀和肝功能未受到影響。結束研究後患者於2022年5月25日再次隨訪，其癥狀穩定，EF值維持在30%，肝腎功能及血鉀水平無明顯異常。
★ 專家點評
董建增 教授
該患者既往反覆多次因心衰加重住院，入組時基礎血壓偏低，精神狀態較差，溝通困難，食慾也較差。經維立西呱治療近1年時間，該患者癥狀得到明顯改善，沒有發生因心衰加重入院。且無低血壓等不良反應發生，肝腎功能未受到影響，治療依從性良好。
這例患者在入組前接受了充分的標準治療，2022年《美國心臟病學會（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心衰協會（HFSA）心衰指南》[2]就推薦維立西呱用於已經使用了GDMT的高風險HFrEF以及心衰加重患者，以降低心衰住院和心血管死亡。此外，在對該患者進行評估後發現其eGFR為73.4ml/min/1.73m，大於15 ml/min/1.73m，並且存在合併症，符合入組接受維立西呱治療標準。
最初給予了該患者2.5 mg qd劑量的維立西呱進行治療，在治療過程中需根據其血壓情況調整其維立西呱用量。根據維立西呱使用注意事項[3,4]，第一次隨訪時患者血壓為104/64mmHg，收縮壓>100mmHg，調整劑量至5mg qd；兩周後第二次隨訪時患者收縮壓仍>100mmHg，遂繼續順利調整至目標劑量10mg qd。
在其他藥物的調整方面，該患者入組前由於耐受力較差，其他治療藥物劑量均較低。經維立西呱治療後，患者能夠耐受依那普利等藥物劑量的增加。分析其原因可能是由於維立西呱能夠促進心肌和血管功能恢復，從而使患者能夠耐受更高劑量的其他藥物。
整體治療期間，該患者精神狀態及食慾明顯改善，未再發現心衰加重入院，療效較為顯著。但除了療效，患者耐受性也是臨床所關注的重點。從這例病例中可以看到雖然患者基礎血壓偏低，但在治療過程中患者血壓平穩，在滴定至10mg qd靶劑量後能夠維持到隨訪結束，耐受性良好。
另外還需要強調的是，患者既往有高尿酸血症，但研究過程中其肌酐、BUN均有下降趨勢，且血鉀水平平穩，並未因為腎功能情況調整研究用藥，這說明維立西呱安全性良好。並且其一天一次隨餐服用的便利性也可以有效提高患者依從性，在治療過程中該患者依從性更是達到了100%。
總體而言，該患者在接受維立西呱治療後，能夠順利滴定至靶劑量，在療效顯著的前提下還具有較好的耐受性，很好地體現出了維立西呱在心衰治療上療效和安全性兼顧的優勢，能夠為臨床心衰治療提供新的思路和範例。
新葯速遞
VICTORIA研究[5]作為首個專門針對心衰加重事件後的創新研究，驗證了首個用於心衰的sGC刺激劑維立西呱能夠通過作用於一氧化氮（NO）-sGC-環磷酸鳥苷（cGMP）通路機制給當前未滿足的心衰治療帶來多種獲益，從而開啟了心衰多通路聯合管理的新時代。
VICTORIA研究提示，中位隨訪10.8個月後，與安慰劑組相比，維立西呱組患者的心血管死亡或首次心衰住院年絕對風險顯著降低4.2%，需治療病例數（NNT）=24。
另外臨床關注的預設安全性終點結果顯示，維立西呱與安慰劑組的癥狀性低血壓發生率（9.1% vs 7.9%）和暈厥發生率（4% vs 3.5%）無明顯差異，且維立西呱組和安慰劑組的收縮壓平均值變化僅有很小的差異 (1-1.5mmHg)。
維立西呱已於今年5月在我國獲批上市用於近期心衰失代償經靜脈治療後病情穩定的射血分數降低（<45%）的癥狀性慢性心衰患者，為心衰患者帶來了多獲益、更安心的優選藥物方案。
參考文獻：
[1]Wang H, et al. Circ Heart Fail. 2021 Oct; 14(10): e008406.
[2]Writing Committee Members. J Card Fail. 2022 May;28(5):e1-e167.
[3] Armstrong PW, et al. A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of the Efficacy and Safety of the Oral Soluble Guanylate Cyclase Stimulator: The VICTORIA Trial. JACC Heart Fail. 2018;6(2):96-104.
[4]Armstrong PW, et al. Vericiguat in patients with heart failure with reduced ejection fraction. N Engl J Med.
[5]Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893.
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