作者 | 張民慶 陳允芝
單位 | 山東第一醫科大學附屬成武醫院
在血液分析檢測和臨床中，我們經常會遇到三系減少的患者，這時首先想到的是再生障礙性貧血（再障），特別是淋巴細胞比率＞60%的初診患者。今天跟大家分享一例從最初的高度懷疑為再障，而最終考慮為M5型白血病的中年男性病例。
案例經過
患者，男性，51歲，4月9日下午因面色蒼白、胸悶及乏力，伴頭痛，活動後頭暈等就診於我院中醫科門診。血液常規檢驗結果：白細胞1.56×109/L，中性粒細胞比率15.1%，淋巴細胞比率74.1%，單核細胞比率10.0%。同時伴有紅細胞減少（1.05×1012/L）、血小板下降（30×109/L）（圖1）。
圖1
查看儀器結果發現散點圖和直方圖提示異常，報警信息提示「原始細胞/未成熟粒細胞？」（圖2），按照臨檢室的複檢規則，對該患者的標本進行血塗片染色鏡檢，藉助顯微鏡的放大力量來仔細查看一下微觀細胞世界的真實情況。
圖2
同時，對血小板進行光學法和手工鏡下計數複核。塗片鏡檢發現，該患者顯微鏡下白細胞數量減少，淋巴細胞比率與儀器檢測的基本一致，在低倍鏡和油鏡下瀏覽全片也沒有發現原始和幼稚細胞；紅細胞明顯大小不等，大紅細胞多見；顯微鏡下患者的血小板散在少見。這樣的鏡檢結果更加堅定了「再障」的可能性。
隨後及時電話聯繫診療醫生，建議患者儘快住院，做進一步檢查。結果，患者直到5月8日下午經歷了整整一個月的時間才住院，後來了解到其當時拒絕住院，回家後自服藥物治療（具體不詳），但是，不適癥狀仍不緩解，出現發熱，體溫高達39℃，寒顫，伴肌肉酸痛等癥狀才入住我院感染科。入院後5月9日血常規結果如下：白細胞2.61×109/L，中性粒細胞比率8.7%，淋巴細胞比率78.2%，單核細胞比率12.9%、紅細胞1.64×1012/L、血小板14×109/L）（圖3）。這時，如果單純看血常規的結果，「再障」仍然不能排除。
圖3
這次儀器仍然提示散點圖和直方圖異常，報警信息提示「原始細胞？/異常/異型淋巴細胞？」，紅細胞直方圖顯示「紅細胞大小不均」。
按照臨檢室的複檢規則馬上進行推片複檢，由於患者白細胞總數較少，在顯微鏡下能計數到的細胞數很少，但最終通過顯微鏡下仔細多次掃描全片，在塗片的邊緣還是找到了以下的數量不多的原始幼稚細胞（圖4）。
圖4
考慮到患者在5月8日夜間注射了重組粒細胞刺激因子和白介素11，是不是G-CSF（粒細胞刺激因子）作用於中性粒細胞系(lineage)，促進造血細胞的增殖、分化和活化，刺激造血祖細胞，促進其增殖和分化，少量的原始幼稚細胞釋放入外周血造成的這種情況？隨即建議骨髓穿刺。
5月9日下午，骨髓髂前上棘穿刺一次性成功，看着幾張推好的骨髓片，骨髓小粒較豐富。由於患者比較緊急，加班加點也要有個診斷結論出來。顯微鏡下終於揭開了「再障」的面紗，露出了「廬山真面目」，手機拍攝的部分骨髓片見下圖（圖5）。
圖5
骨髓片中可見原始細胞約佔75%，該類細胞胞體較大，形狀圓形、橢圓形或不規則形；染色質疏鬆，核仁較大，1-3個；胞漿染藍色，可見細小的紫紅色顆粒，有明顯的偽足突起。
骨髓細胞化學染色如下圖（圖6）：
圖6
骨髓細胞化學染色：POX（+）AS-DCE（-）a-NAE(+)氟化鈉被抑制。
骨髓報告如圖7:
圖7
在排除升白葯引起一過性原始細胞增多的基礎上，不除外急性髓系白血病，請結合臨床及流式細胞學檢查。5月19日上午又從髂後上棘抽了一次骨髓，結果基本上和第一次的一樣。遺憾的是，患者除了骨髓細胞學檢查以外，沒有再做免疫分型、染色體、基因等檢查。
案例分析
綜合以上結果，在排除升白藥引起一過性原始細胞增多的基礎上，我們基本上確定該患者要考慮急性髓系白血病的可能了。至此，我們應該反思，假如在抽骨髓前不注射粒細胞刺激因子，問題就迎刃而解了，這主要是我們平常和臨床醫生溝通不到位造成的。出於職業的習慣，我們始終對患者的後續治療情況牽腸掛肚，所幸一月後，我們在做病例隨訪的時，得知該患者至外院檢查後確診為M5型白血病。
總 結
「再障」的面紗被我們無情的揭開了，作為檢驗人員，我也結合自己多年來在日常工作的經驗和教訓，談談自己的看法：
目前，在一些基層醫院，部分臨床醫生看到三系減少就認為是「再障」，這個診療意識確實需要轉變一下。目前最常見的血液系統疾病三系減少主要見於：再生障礙性貧血、急性白血病、MDS、巨幼細胞性貧血、多發性骨髓瘤、骨髓纖維化等；不常見的主要見於：感染性貧血、免疫相關性全血細胞減少症、PNH、實體瘤轉移、系統性紅斑狼瘡、低增生性白血病、脾功能亢進等。
臨床醫生給患者抽骨髓前盡量不要用粒細胞集落刺激因子。 粒細胞集落刺激因子注射人體後，1-2天內其刺激粒、單核巨噬細胞成熟，促進成熟細胞向外周血釋放，數量開始上升，並能促進巨噬細胞及嗜酸性細胞的多種功能；3-4天數量達到高峰，由於人和人之間個體存在差異，對其敏感程度不同，如果在高峰時期抽骨髓做檢查，極易誤診為白血病。
骨髓細胞形態檢驗人員最好在臨床醫生抽骨髓的時候去床旁親自推片，這樣我們可以在第一時間判斷骨髓取材情況，同時可以和管床醫生面對面交流，了解患者的病情以及初步診斷，同時也可以詢問患者的病史及現症。
掌握了患者的一切資料後，再結合細胞形態學(Morphology)，就可以大大提高診斷結果的正確率，減少誤診率。如果有條件，可以開展或者外送其他實驗室免疫學(Immunology)、細胞遺傳學(Cytogenetics)和分子生物學(Molecularbiology)分型，即我們常說的MICM分型，它是白血病患者正確選用精準化療方案的前提。
急性單核細胞白血病（M5）約佔AML的10%。分2個亞型：①未分化型（M5a）骨髓非紅系有核細胞中原始單核細胞≥80%。②部分分化型（M5b）骨髓中非紅系有核細胞中原始和幼稚單核細胞>30%；原單核細胞<80%。
臨床常有出血、髓外（皮膚、牙齦和CNS）浸潤表現，或者出現單核細胞肉瘤[1]，主要表現（1）口腔牙齦改變：可因白血病浸潤出現牙齦增生，嚴重者牙齦腫脹如海綿狀，表面破潰出血。（2）皮膚改變：外觀呈斑丘疹、結節狀或腫塊，色澤紫紅，可多發而布及全身或少數幾個散佈於體表，且對放療敏感。（3）中樞神經系統表現：頭痛、頭暈，嚴重者出現嘔吐、頸項強直，甚至抽搐、昏迷。可能出現視乳頭水腫、視網膜出血、顱神經麻痹，常侵及軟腦膜，腦實質損傷少見[2]。
目前，治療AML（非APL）的誘導緩解治療方案的組成以蒽環類藥物聯合阿糖胞苷為基礎，常用的有去甲氧柔紅霉素（IDA）或柔紅霉素（DNR）聯合阿糖胞苷（Ara-C）組成的IA/DA（3+7）方案，具體劑量需要根據患者的病情而定。同時隨着新葯的研發，AML（非APL）的治療也可以在3+7方案的基礎上，加用其他藥物，如美國已經上市的米哚妥林和靶向CD33的免疫毒素GO單抗。當然，如果有條件可以在第1次緩解（CR1）後進行骨髓移植，此療法不僅可提高生存率，而且有可能使白血病根治。
我們作為檢驗人，及時、準確地通過檢驗結果發現蛛絲馬跡，為臨床醫生提供實驗室精準依據，既能儘快幫助患者明確診斷，獲得早期治療機會，又能延長或挽救患者生命。
參考文獻
[1]張之南，沈悌.《血液病診斷及療效標準》.第三版.北京:科學技術出版社，2007,ISBN978-7-1-03-019780-1.
[2]成人急性髓系白血病診療規範（2018年版）.
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