網織紅計數增高，可以診斷再障嗎？

作者 | 劉嵐寧

單位 | 鄭州市第一人民醫院檢驗科

再生障礙性貧⾎（aplasticanemia，aa，再障）是⼀種造血衰竭性疾病，其臨床表現與全血細胞減少程度相關，主要為貧血、出血、感染。血常規檢查是診斷再障的重要依據之一，再障患者多為正細胞性貧血，典型的血常規表現為「三低一高」，即白細胞、紅細胞、血小板減低而淋巴細胞比例增高。

在再障的診斷和分型中，網織紅細胞計數也是一項重要的檢查項目，再障患者的網織紅細胞計數通常低於正常值，是反映骨髓造血功能低下的一個指標。以下通過一個病例簡述網織紅細胞計數在再障診斷中的是是非非。

患者，男，32歲，1周前無明顯誘因出現牙齦出血，2天前癥狀加重，伴有鼻出血，雙下肢大片瘀斑，紫癜。出現發熱，伴咳嗽、咳痰、鼻塞及頭暈、乏力，在當地醫院就診，血常規提示三系減少，血小板數值9×10⁹/l，出血傾向明顯，為求進一步治療，急診以「全血細胞減少」收入院。

入院查體：全身皮膚可見散在瘀點、瘀斑。輔助檢查：患者脂肪肝，自身免疫病篩查及pnh克隆檢查未見異常。入院血常規顯示（圖1）：wbc3.15×10⁹/l，rbc2.57×10¹²/l，hgb95g/l，plt26×10⁹/l，ret0.087×10¹²/l。

圖1 血常規結果報告單

外周血細胞形態分析（圖2a、b）：淋巴細胞64%中性分葉核粒細胞29%單核細胞6%嗜酸性分葉核粒細胞1%，白細胞形態未見明顯異常，偶見有核紅細胞；成熟紅細胞大小明顯不一，可見大紅細胞，色素充盈可；血小板少見。

骨髓細胞形態學檢查（圖2c、d）：骨髓粒、紅兩系增生重度減低，淋巴比值增高，形態未見明顯異常；未見巨核細胞；造血島主要由空纖維網架構成，中性粒細胞鹼酶陽性率及積分值明顯增高。建議結合骨髓活檢及臨床綜合判斷，必要時換部位穿刺。

註：a為外周血瑞吉氏染色，10×100倍，白細胞數量較少，成熟紅細胞大小不一，偶見嗜多色紅細胞；

b為外周血新亞甲藍染色，10×100倍，觀察並複核網織紅細胞數量；

c為骨髓塗片瑞吉氏染色，10×10倍，c圖右上方是黑色小方框區域放大後的視野，顯示造血島主要為空纖維網架結構；

d圖為骨髓塗片中性粒細胞鹼性磷酸酶（nap）染色，10×100倍，nap陽性率及積分值均明顯增高。

圖2 外周血及骨髓細胞形態

其他檢查：

貧血四項（圖3）：鐵蛋白1106ng/ml，葉酸6.25ng/ml，維生素b12279.7 pg/ml，epo＞770miu/ml。

圖3 貧血四項檢查結果

生化檢查：肝功、腎功各指標未見明顯異常。

骨髓活檢（圖4）：骨髓有核細胞增生極度減低（造血面積小於5%），粒系、紅系細胞少見，巨核細胞未見，淋巴細胞少見，骨髓間質主要為脂肪空泡，未見網狀纖維增生。

圖4 骨髓活檢報告

mds/aa突變基因篩查：檢測到tet2(exon5)變異，變異頻率43.5%。

診斷及治療：診斷為再生障礙性貧血，給予環孢素免疫治療及司坦唑醇刺激造血。

再障屬於骨髓造血衰竭性疾病，臨床上先天性再障罕見，通常所說的再障是原發獲得性再障，目前認為其發病機制與t淋巴細胞功能亢進有關，患者t淋巴細胞功能亢進促使造血幹細胞過度凋亡、⻣髓增⽣生低下從而導致外周血全血細胞減少^[1]。

在我國年發病率達0.74/10萬，約為歐美髮病率的2～3倍，15-25歲及65-69歲為兩個高發年齡組，男女比例無顯著差異。某些病毒感染（如肝炎病毒、細小病毒b19等）、骨髓毒性藥物的應用、接觸毒性的化學物質、長期或過量暴露於射線是再障的高危因素。

再障的診斷標準^[2-3]如下表1，包括全血細胞減少、骨髓多部位增生減低、造血組織減少以及排除性的診斷，但在實際診斷過程中，由於各類檢查結果存在一定矛盾，確診再障仍具有一定困難。

表1 再生障礙性貧血診斷標準

網織紅細胞是尚未完全成熟的紅細胞，介於晚幼紅和成熟紅之間，晚幼紅細胞脫核後，胞質中殘存的rna及核糖體經鹼性染料活體染色形成藍黑色點狀或絲網狀沉澱物，故可根據顯微鏡下特殊染色（如新亞甲藍或煌焦油藍染色）後的形態進行辨別。

檢測網織紅細胞計數，有助於了解骨髓造血功能和紅細胞的變化，對貧血類型的判斷、放化療後細胞毒副作用的監測、骨髓移植後效果評價以及判斷病毒感染、貧血療效觀察等具有獨特的輔助診斷意義。

本病例初診時全血細胞減少，外周血未見異常細胞浸潤，無病態造血，流式檢測無pnh克隆，排除mds和pnh，並通過相關檢查進一步排除了其他可引起血細胞減少的血液系統及非⾎液系統疾病，診斷再障順理成章，使用免疫抑製劑和刺激造血藥物後效果較好。

但回顧本案例，初診血常規結果顯示為大細胞性而非正細胞性貧血，網織紅計數不低反而偏高，難免讓人產生一絲疑問：網織紅計數偏高可以診斷再障嗎？

這可能需要結合具體情況進行分析了：首先是患者自身因素，該患者為年輕男性，有脂肪肝，一周前曾在當地醫院就診，用藥史不詳，藥物或其他一過性因素的影響不能排除。

其次，在綜合解讀各項檢驗報告時，應該抓主要矛盾，骨髓塗片和骨髓活檢均提示有骨髓造血衰竭的表現，在外周血紅細胞、白細胞、血小板均減低的情況下，偏高的網織紅可能只是再障診斷的干擾項。

對比國內外診斷標準，網織紅計數的意義更多在於再障程度的分級和對預後及療效的評估方面。當然，也可以用發展的眼光去看待疾病診斷，疾病的發生髮展本身就是一個「在路上」的過程，更何況還會受外在各種複雜因素的影響。

再生障礙性貧血診斷時通常符合正細胞正色素性貧血的情況，但大細胞性貧血伴隨的網織紅細胞計數增高未必能夠排除再障。疾病診斷不是憑藉單一指標，更不是照搬教科書，對照診斷標準的前提下，如何綜合分析檢驗報告，讓疾病診斷去偽存真，是值得我們在臨床檢驗診斷實踐中不斷思考的問題。

參考文獻

[1]zhuc, lian y, wang c, et al. single-cell transcriptomics dissectshematopoietic cell destruction and t-cell engagement in aplasticanemia. blood. 2021 jul 8;138(1):23-33.

[2]peslak sa, olson t, babushok dv. diagnosis and treatment of aplasticanemia. curr treat options oncol. 2017 nov 16;18(12):70.

[3]中華醫學會血液學分會紅細胞疾病（貧血）學組.再生障礙性貧血診斷與治療中國指南（2022年版）.中華血液學雜誌,2022, 43(11): 881-888.