目前的臨床醫學早已進入可視化時代，真正做到各種檢查「眼見為實」。我院內鏡中心承擔著大量的內鏡診療工作，包括胃腸鏡、氣管鏡以及經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）診療。
ERCP結合影像學檢查可以明確診斷胰膽管疾病並行介入治療，包括膽道系統的膽管結石、膽管的良性或者惡性狹窄、膽管癌，甚至一些其他的先天性的膽道疾病；胰腺疾病方面，如膽源性的胰腺炎，還有一些慢性胰腺炎，出現胰管的狹窄或者擴張，還有一些胰腺炎的併發症、胰腺的假性囊腫，都可以通過ERCP的手術治療方式來解決。
隨着器械及技術的不斷進步，ERCP已成為目前微創診治胰膽管疾病的主要手段之一。也是治療膽總管結石的首選方法，具有無切口、創傷小、操作時間短、恢復快、療效顯著等優點，但操作有一定的難度，需要較高超的技術。
雖然 ERCP 是一項微創診療技術，但在檢查及治療過程中患者仍會出現腹痛等不適感。並且在切開和牽拉十二指腸乳頭部位時，疼痛劇烈，清醒狀態下進行，絕大多數患者無法忍受，使操作難以進行。
隨着醫療水平和技術的提高，患者對就醫體驗及診療過程的舒適度要求也越來越高，那麼無痛ERCP 就是很有必要的，可大大提高操作的成功率以及患者的滿意度。
在諸多胰膽管疾病患者中老年患者不在少數，尤其高齡患者，多以微創介入保守治療為主，因其合併症較多，胰膽管腫瘤佔位患者體質虛弱，無法承受外科手術的創傷打擊。那麼創傷小、治療機率高的ERCP術就有了明顯的優勢。而高齡患者因大多合併有呼吸系統、心腦血管系統、內分泌系統等疾病，對其實施手術麻醉的難度也會大大提高。今天和大家分享一例95歲高齡患者的無痛ERCP麻醉。
患者，男，95歲，因腹痛、發熱急診入住重症監護室，完善各項檢查，確診為膽總管結石並膽管炎、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、肝腎功能障礙、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定心絞痛、心律失常、電解質紊亂。老人急診入院病情緊急，解除結石的梗阻是當務之急。但高齡高危的病情加大了手術和麻醉的難度及風險，患者術前麻醉評估後植入了臨時心臟起搏器。
該患者麻醉風險高，但如果清醒狀態下行ERCP術，切開乳頭和牽拉結石時患者會劇烈疼痛，有可能誘發心絞痛和惡性心律失常的發作，所以給予一定的鎮痛和鎮靜是必不可少的。
行ERCP術患者多採取左側卧位，開通上肢靜脈輸液通路，常規行無創血壓、心電圖、血氧飽和度及呼吸頻率的監測，內鏡面罩通氣，純氧流量為8-10L/min。未吸氧時老人氧飽和度為91%，吸氧後可達96%。麻醉誘導靜脈緩慢間斷注射依託咪酯2mg、瑞芬太尼20ug、丙泊酚30mg，麻醉維持為丙泊酚及瑞芬太尼，均為小劑量，觀察患者呼吸正常無抑制。
進鏡操作入咽腔無明顯抵抗和嘔吐，內鏡到達十二指腸乳頭位置進行切開牽拉取石，患者未出現大幅度的體動，血壓有一定的波動尚在可接受範圍內，血氧飽和度整個過程都沒有出現明顯的下降。由於鎮靜鎮痛效果佳，術者操作更順暢，成功於老人膽管內取出數枚大小不等的結石。
整個操作過程患者生命體征基本平穩，未出現呼吸抑制和缺氧的表現，並且迅速復蘇，無瞻望等不良反應。患者診療過程中的安全性和舒適度都得到了保障和滿足。
無痛ERCP通常都是手術室外進行的，手術室外的麻醉較手術室內的麻醉風險本來就高，因其設備和人員的不充足。對於高齡高危患者進行此項診療，則要更好的把握指征，選擇好麻醉方式及給藥方法，保障患者無呼吸抑制不缺氧是關鍵，更要謹防誤吸的發生，力求平穩。秉持安全舒適並重，安全第一的給葯原則。
河北省秦皇島市第一醫院麻醉科 劉文超
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