作者：藍鯨曉虎
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導讀
酒精使用障礙（Alcohol use disorder, AUD）包括酒精濫用和酒精依賴，是以長期酒精攝入導致多器官損傷、外傷和行為認知改變為特徵的慢性複發性疾病。據估計，過量酒精攝入佔全球全部死亡原因的3.8%。酒精性肝病（Alcohol liver disease, ALD）是由於長期大量飲酒導致的肝臟疾病，初期通常表現為脂肪肝，進而可發展成酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化。儘管ALD的死亡率和致殘率高，多數肝病患者並未接受規範的AUD治療。本文對肝病患者診斷AUD的工具、監測酒精攝入的生物標誌物、規範化的戒酒導向治療進行討論。
肝病患者酒精使用障礙的診斷
酒精使用障礙識別測試（AUDIT）是世界衛生組織於1982年開發的一項10個問題的測試，總得分0~40分，可用於肝病患者的AUD篩查。AUDIT具有良好的敏感性（95%）和特異性（85%）。AUDIT總分>8分可診斷為AUD，8~15分表示有害飲酒行為，>15分表示存在酒精依賴。
表1 酒精使用障礙篩查量表（AUDIT）
監測肝病患者酒精使用障礙和酒精攝入的生物標誌物
由於害怕被排除在治療之外（如接受丙肝藥物治療、肝移植）或被污名化，部分患者可能否認酗酒或飲酒習慣，可通過生物標誌物這一客觀指標檢測酒精攝入情況。目前用於指示飲酒狀況與酒精濫用的標誌物包括血液中的糖缺陷轉鐵蛋白（carbohydrate-deficient transferrin, CDT）、平均紅細胞體積（mean corpuscular volume, MCV）、γ-谷氨酰轉移酶（glutamine transferase，GGT）、天冬氨酸氨基轉移酶（aspartate aminotransferase, AST）和丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotransferase, ALT），血清和尿液中的乙基葡萄糖醛酸苷（ethyl glucuronide, EtG）和磷脂酰乙醇（phosphatidyl ethanol, PEth）（表2）。其中，國際廣泛認可的是將EtG和CDT作為酒精依賴的標誌物。
表2 對酒精消耗有診斷價值的生物標誌物匯總
肝病患者AUD的藥物治療：戒斷治療+復飲預防
酒精性肝病的治療原則包括：戒酒、減輕酒精中毒癥狀、營養支持和護肝治療和積極處理酒精性肝硬化的併發症，其中AUD治療目標是戒斷治療和預防復飲。目前已有多種藥物通過不同的機制（表3）用於治療酒依賴，從而達到戒酒目的，主要表現為二個方面：減少對酒的渴求感和減少對酒的需求量。
表3 酒精依賴綜合征的治療藥物及其作用機制
由於肝功能受損會影響藥物代謝，增加藥物累積的風險，可能產生毒性作用或藥物性肝損傷的風險，在肝病合併AUD的患者中啟動抗成癮藥物治療時應控制劑量並密切隨訪肝功能，詳見表4。
表4 肝病患者AUD的脫癮藥物及給葯注意事項
有多種方法用於評價酒精性肝病的嚴重程度及近期存活率，主要包括Child-Pugh分級、PT－膽紅素判別函數（Maddrey判別函數）、終末期肝病模型（MELD）積分、Glasgow酒精性肝炎評分（GAHS）、ABIC評分、Lille評分、瞬時彈性成像等。
Maddrey判別函數（MDF）的計算公式為：4.6×PT（s）差值+TBil（mg/dl），得分>32表示有很高的30d 病死率
MELD積分>18、Glasgow酒精性肝炎評分>8、ABIC評分>9提示預後不良
重症酒精性肝炎糖皮質激素治療7d時可使用Lille評分評估，評分>0.45分提示激素無效
根據AUD患者肝損害的程度，可進行AUD分層治療，治療期間應通過飲酒日記和生物標記物等手段隨訪患者的飲酒狀況。下圖總結了肝病患者AUD的分層治療流程。
圖1 酒精使用障礙患者的分層治療流程
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