肺腺癌是肺癌的一種，占肺癌總數的40%～50%。我們常說的肺部磨玻璃影（英文縮寫是GGO，不局限大小）和磨玻璃結節（英文縮寫是GGN、3厘米以內）有良性感染病變和惡性腫瘤之分，其中的惡性腫瘤絕大部分是肺腺癌。
有一種說法是肺腺癌不算太嚴重的癌。更確切的說法是，手術的時機與肺腺癌是否轉移決定了這種疾病的嚴重程度：在肺腺癌轉移成功之前進行手術切除，患者可以獲得根本治癒；而在轉移成功之後再進行手術，面臨的是時間不等的生存期。
今天，我們就來說一說，肺腺癌是如何一步步實現成功轉移的。
「種子—土壤」之經典學說
沒有種子，大自然就沒有孕育生命的可能；但只有種子，沒有合適的土壤條件，種子也無法生長。
特定腫瘤轉移細胞就好比是種子，他們傾向於轉移到合適的土壤中，即特定的靶器官中。只有土壤適合種子生長，才會成功發生轉移。
如果種子成功在土壤中生根發芽，即腫瘤轉移細胞在靶器官微環境下種植生長，即成為轉移灶。
那麼，合適的土壤都需要具備哪些條件呢？這塊「土壤」需要內皮細胞、炎性細胞、成纖維細胞的協助和複雜的信號傳導網絡調控，而且土壤環境也有着特殊的條件，如缺氧環境、醫學治療影響等。
「種子」與「土壤」間的作用也是相互的：轉移細胞（種子）非常聰明，他們自帶某些生長因子及相關細胞，以幫助其更好地轉移、生長；到達遠處器官後，他們還能改造、重建微環境，以便促進轉移灶的茁壯生長；甚至在沒有進入靶器官之前，他們還能釋放外泌體囊泡，攜帶相應的遺傳信息到達靶器官，先行改造微環境，為轉移成功創造良好的「土壤」。
「數量與質量」之科普學說
肺腺癌的轉移如果想形成規模，必需具備的條件是「種子」的「數量與質量」。
數量是指腫瘤轉移細胞體量的多少，也就是進入血液脈管系統（脈管即淋巴管）、相應靶器官的細胞數量。數量越多，種植成功的細胞數量也就越多。
判斷肺腺癌「種子」的數量，目前嘗試使用的宏觀指標為腫瘤影像學檢查，如腫瘤直徑、密度、實性成分佔比（CTR）等，微觀指標為循環腫瘤細胞（CTC）、ctDNA片段的數值。
質量是指腫瘤細胞轉移能力的高低，也就是進入血液脈管系統、相應靶器官的細胞生存能力的強弱。能力越強，存活下去的概率越高，種植成功的希望就越大。例如小細胞肺癌的轉移能力極高，質量好，很容易在病灶很小的時候實現成功轉移。
判斷肺腺癌「種子」的質量，宏觀上看，主要參考腫瘤影像學中的分葉、毛刺、血管聚集等惡性徵象。微觀指標則要看術後的病理亞型。其中，微乳頭型、實性生長型、複雜腺體型這三種亞型的質量好、能力高、容易轉移，生存能力更強；貼壁型亞型的質量差、能力低，不容易轉移，生存能力更弱。基因層次方面也有指標可以參考，比如Kras基因突變往往預示着複發、轉移概率增加，c-MET基因突變往往預示着血管浸潤的相關風險增大。
各個階段的轉移之路
肺腺癌的發展分為浸潤前階段、微小浸潤腺癌（MIA）和浸潤性腺癌（IA），一般呈惰性發展、漸進式生長，每個階段之間的具體時長還未明確。
值得一提的是，浸潤前階段被列為良性階段，包括不典型腺瘤樣增生（AAH）和原位癌（AIS）。既往理論認為，該腫瘤細胞無法進入血液脈管系統及遠處靶器官內。但近年來有報道稱，在原位癌患者體內檢測到循環腫瘤細胞（CTC）。有分析認為，可能與腫瘤細胞變形運動突破細胞間的鏈接有關。
微小浸潤腺癌（MIA）被列為早期肺腺癌，這個階段屬於超早期，僅僅累及到周圍5毫米範圍內的基質，並無血管淋巴管的侵犯。
目前認為，原位癌、微小浸潤腺癌的癌轉移細胞，雖然能夠進入血液脈管系統內，但由於數量很少，無論質量多高，都無法與大量癌轉移細胞入血的浸潤性腺癌相提並論，所以形成轉移灶的概率極低。可以肯定地說，在微觀世界裏，原位癌、微小浸潤腺癌進入血液脈管系統與靶器官內的「種子」非常少，活下來的概率極低，幾乎為零。因此，臨床可見的該類患者生存期很長，十年不複發的概率達到了100%。
浸潤性腺癌（IA）的癌細胞侵犯周圍基質超過5毫米範圍，如果侵及血管、淋巴管，則有機會成群結隊、大批量進入到血液脈管系統及靶器官內。因此浸潤性腺癌被列為高風險階段，建議手術切除。即便這樣，也不必害怕，因為此階段內，即使大量癌細胞進入體內，面臨的也是血流的剪切力、陌生的惡劣環境、免疫細胞的猛烈攻擊，能夠活下去的概率也很低。
然而在長期的對抗中，此消彼長的發展中，如果癌細胞「種子」以適當的質量、數量持續漂流下去，轉移細胞的數量與質量不斷提高，那麼在癌細胞「種子」與靶器官「土壤」的長期交互作用下，實現轉移成功的日子也可能會在天時、地利、「癌」和的某一天到來。
臨床發現印證了科普學說
在臨床上完成了很多手術後，我們發現：即便是浸潤性腺癌，直徑較小、有磨玻璃成分的患者預後仍然良好。但是，直徑較大、實性成分比例很高或純實性密度的肺腺癌，預後往往欠佳。轉移往往發生在那些CT上表現為較大病灶、實性成分比例高的混合磨玻璃腺癌、純實性密度腺癌的患者中。尤其在純實性病灶合併分葉、毛刺徵象的腺癌患者中，轉移更為常見，且隨着大小的增加預後更差。純磨玻璃結節腺癌往往沒有觀察到相關的轉移病灶。這些宏觀世界的發現與微觀世界的科普學說相互印證、彼此支撐。
以磨玻璃影、磨玻璃結節為表現的肺腺癌細胞，它的轉移成功取決於癌細胞的數量與質量，當二者達到一定的峰值時，在與人體物理、化學、免疫系統的長期對抗中，戰勝了理化因素的制約，逃避了免疫系統的制裁，改造出適合自己生存的「土壤」，不斷繁衍形成了影像學可見的微小病灶。這就是肺腺癌的轉移之路。
期待未來，前沿的液體活檢技術和基因測序技術能篩選出更好的量化指標，讓肺腺癌患者未雨綢繆。經過評估能夠提前預知轉移風險，在成功轉移之前切除病灶，達到根本治癒。
文|上海市肺科醫院胸外科 趙曉剛
編輯| 欒兆琳
審核| 吳衛紅
