醫學從不是一座孤島
是主觀分析與客觀檢查的相輔相成
是多學科醫學人的鼎力合作
是醫患之間彼此共通的關懷信任
共同構築起通向健康彼岸的堅實橋樑
五月一個普通的午後
張婷（化名）忐忑地坐在病床上
等待着自己的診斷結果
數月前的她並沒有想到
自己將成為這次「探案」的主角
病房內的氛圍安靜平和
但在咫尺的婦科病房示教室內
正有一場頭腦風暴在激烈地進行
01 難言之隱 患者慕名就醫
張婷曾有兩次陰道分娩史，隨後逐步出現了下墜感及子宮脫垂。為改善不適感及生活質量，7個月前她在某醫院接受了「微創」的腹腔鏡子宮髂恥韌帶懸吊術，術後情況尚可。
但術後3個半月，她先是出現了尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，後來更是出現了排尿困難，檢查提示膀胱梗阻，雙腎積水。無奈之下，她只好接受了長達2個月的導尿治療。
在2個月後剛拔除尿管後，張婷尚可自主排尿，這曾為她帶來短暫的欣喜。但排尿困難的問題總會在尿管拔出10小時後捲土重來，原本改善生活質量的手術卻帶來了極大的困擾。
對於大多數人稀鬆平常的順暢「排尿」，成了一種奢望。反覆導尿治療的過程為張婷帶來諸多痛苦與不便。對於優雅知性的張婷而言，生活也因此變得暗淡無光。
更何況導尿本是能讓她排尿的權宜之計，治標不治本。她決定尋找問題根源，徹底解決頑疾。
幾經周折與多方諮詢後，張婷慕名來到了北大人民醫院婦科門診，找到盆底方面的知名專家孫秀麗主任尋求幫助。
02 尋根溯源 影像學大顯神通
「實在奇怪，在髂恥懸吊術後，下尿路功能應有所改善，怎麼會出現尿瀦留呢？」這是張婷的困擾，也是大部分人的疑問。
在門診，孫秀麗主任安撫了張婷的緊張情緒。在仔細詢問病情後，孫主任若有所思。通過豐富的臨床經驗和敏銳的職業嗅覺，孫主任隱隱覺得，似乎有一條線將這兩個病例串接聯繫在了一起。
「髂恥懸吊術相對其他術式有出血少恢復快的優勢，但其對於人體原本的解剖與力學結構改變相對較大。而結構的改變，往往導致功能的異常。」
子宮髂恥韌帶懸吊術示意圖
盆腔影像學，作為婦科醫生的「透視眼」，常常能幫助婦科醫生了解患者病因病情，輔助醫生制定更適宜的手術方案。
果不其然，張婷的盆腔影像學檢查結果提示了很多結構異常。
盆腔核磁檢查結果顯示：膀胱下段與宮頸之間粘連緊密，以前手術放入的網片與雙側三角區關係密切。
盆底超聲顯示，Valsalva動作下，尿道向後下移位，而與之相連的膀胱後壁無移動，且恥骨聯合與宮頸距離縮短，壓迫尿道。經腹部超聲檢查時發現，在宮頸前方，7個月前放置的網片將宮頸與膀胱後壁下段粘連在一起，限制了膀胱的活動。
這些信息，成為破解謎團、解除患者痛苦的重要線索。
「膀胱後壁粘連固定，尿道卻向後下方移位，因此尿道彎曲摺疊可能形成一定角度，阻礙排尿。」 超聲科專家耿京根據所見提出了推測。
提供的動態超聲視頻顯示，膀胱後壁上段與宮頸粘連活動受限，並不與其他部位一起運動，這更加支持了該推測。
03 撥雲見日 疑難癥狀端倪初現
清晰的影像學結果，為醫生們提供了比較明確的思路。但很快有了新的疑問：這無法解釋一個現象——張婷的尿瀦留是遲發的！
如果僅為壓迫因素作祟，那麼張婷的尿瀦留應從拔掉尿管那一刻就開始了，但張婷在拔掉尿管的前幾個小時是能夠順利排尿的。
這其中一定還有其他潛在因素暗中影響。
「影像學為我們提供了很直觀的參考依據，但它也有自己的局限性，它只能看到當下的表現。作為臨床大夫，我們需要關注更長遠更動態的過程，不能完全依賴於輔助檢查。」
孫主任拿起筆，在紙上畫了一個剛拔出尿管時接近空虛的可以正常排尿的膀胱，接着又畫了一個像一支沉甸的水稻一樣「垂頭喪氣」的導致無法排尿從而尿儲留的膀胱。
「張婷在剛拔除尿管的幾小時內，膀胱積蓄尿液量少，形態改變小，能夠正常排尿。但長時間後積攢的大量尿液將膀胱前壁向下壓墜。而膀胱後壁下段因粘連，不能和諧地變形並分擔前壁壓力，使前壁過度變形，與尿道形成近似銳角。所以就尿液就儲存在形成的凹處，導致尿瀦留。」聽完孫主任的解釋，大家豁然開朗。
這次盆底團隊的內部討論卓有成效。結合了臨床病史、查體、影像學檢查，醫生們抽絲剝繭，張婷的「奇症」得到了合理的解釋。同時，孫主任與謝冰副主任醫師共同討論了基於高分辨率盆底3D應力MRI圖像推測的網片對輸尿管可能存在的影響，並藉此研究了張婷進一步的治療方案。
04 尋病因 慎診斷 完善鑒別
然而真正的病因就這樣水落石出了嗎？只要解決網片的粘連，所有問題就迎刃而解了嗎？
具有成熟臨床思維的專業醫生，不會忽略任何一種可能。進行完善的鑒別診斷，是尋溯真正癥結的必要過程。
圖：張婷尿動力學檢查
除了影像學檢查，尿動力學檢測結果同樣需要關注。在壓力-流率檢測圖像上，弱、短、緩的Pdet曲線提示着：張婷存在膀胱逼尿肌無力。作為泌尿系統的「推進器」，逼尿肌的功能障礙同樣可能引起排尿困難，如果這才是張婷尿瀦留的病因，那麼治療思路與方案將截然不同。
審慎思考後，一場由婦產科、泌尿外科、超聲科、麻醉科等多學科聯合診療（MDT）的大討論正式開啟。
儘管盆底團隊已有合理的猜想與檢查依據，但對於每一位患者，人民醫生都會全力以赴，做最充足的準備，將療效提至最佳，將風險扼至最小。
05 多學科聯合行診療探真相
多學科聯合診療（MDT）一直是北大人民醫院的特色與傳統，打破學科壁壘，才能夠最大發揮綜合醫院的優勢。
於是，泌尿外科專家許克新教授受邀來到了婦科示教室，參與了這場強強聯手的查房。他山之石可以攻玉，泌尿外科專家的參與為大家帶來了更豐富的經驗支持，也提供了全新的視野與角度。
大家一起分析兩種病因的可能性，及相對應的臨床證據與輔助檢查，儘可能還原疾病的發生髮展過程，並給出具體的處理建議。多學科的不同思維與經驗，讓診斷與治療方案更加完備。
結合病史與影像學、尿動力檢查結果，考慮張婷的排尿困難與手術相關可能性大，決定行腹腔鏡下網片松解+取出術，給固定的膀胱後壁鬆綁，解除膀胱下段的梗阻。因磁共振提示網片與膀胱三角區關係密切，因此決定將網片先從宮頸上松解下來，從側盆壁固定的髂恥韌帶處剪斷，再謹慎將網片從膀胱後壁剝離下來，三角區附近小心遊離以免損傷輸尿管。這些措施讓手術安全性得到了更大的保障。
但是問題又來了，如果將網片從髂恥韌帶固定端剪斷後，子宮再次掉下來導致子宮脫垂複發，而且患者本身也還有陰道後壁脫垂和會陰陳舊裂傷的問題。對於是否同期行脫垂修復手術大家也產生了一些分歧。
「這樣確實會使手術更加複雜，手術時間與難度都會有明顯的增加。但患者克服了很多困難才從外地來到了人民醫院。分兩次手術，對患者的身體、心理、經濟都會造成更大的負擔。作為北京大學的第二臨床醫學院，我們需要拿出足夠的擔當與關懷，才能對得起患者的信任。」
最終婦產科團隊還是決定同期手術，一次性解決張婷的所有困擾。為了最大化減少二次手術的創傷，手術採用「微創」的腹腔鏡聯合經陰道的手術入路。
在術中，果然發現膀胱與宮頸固定在一起，孫主任耐心、仔細地分離並保護好重要的組織器官，剪斷了網片向雙側盆壁、腹側走形張力極大的側翼小心取出了布滿炎症粘連物質的網片，並進行了盆底支持結構的重建。
圖：腹腔鏡下網片松解術中照片
在術中，果然發現膀胱與宮頸固定在一起，孫主任耐心地分離並保護好重要的組織器官，小心取出了布滿炎症粘連物質的網片，並進行了盆底結構的修復。
在麻醉科的保駕護航之下，手術順利，但醫護們的心依然懸而未定，這一次能夠幫助張婷完全擺脫尿管嗎？
06 頑疾治癒 多方努力結局終圓滿
轉眼到了術後第4天，護士幫助張婷拔除尿管。觀察的時間顯得格外漫長。2小時後患者順利排尿，大家都鬆了一口氣，但仍不敢完全放鬆。孫主任囑咐夜班值班醫生嚴密觀察，避免膀胱過度充盈。
第二天清晨查房，張婷興奮地告訴大家，排尿順暢，無任何不適感。醫護團隊全體鬆了一口氣。在後續觀察的3天時間裏，張婷一直保持着正常的排尿功能。
塵埃落定，術後一周，張婷順利出院。
這段關於「排尿困難」跌宕起伏牽繫人心的故事，最終得以圓滿結局。
「感謝你們！讓我的生活重新回到正軌，讓我又能沐浴健康的陽光。」張婷對婦產科盆底底團隊、超聲團隊以及泌尿外科、放射科等給予她幫助的多學科團隊表達了真摯的感激之情。
婦產科盆底團隊從大處着眼，小處着手，完善盆底影像學及尿動力學等多項檢查，進行綜合的、全面的術前評估，只為對患者提供精準的個體化治療。兄弟科室及時幫助支持，協作參與MDT，共同制定實施更科學的治療方案。
細心 耐心 援手 攜手
就這樣
北京大學人民醫院
多學科專家協作診療共抗病魔
幫助患者重獲生命的溫度
與健康的力量
學科簡介
婦產科
北京大學人民醫院婦產科於1942年4月由著名婦產科專家林巧稚教授創建，在幾代學科帶頭人的帶領下，目前是國家衛健委臨床重點專科，教育部重點學科，科技部婦產科疾病臨床研究中心，國家盆底疾病質量控制中心和診治中心。婦產科以婦科腫瘤、盆底疾病、宮頸病變、婦科內分泌、高危妊娠、胎兒醫學、生殖外科和輔助生殖等為重點發展方向，年診治門診患者31萬餘人次，年住院患者近萬人次，外地患者佔1/3以上，成立了婦科腫瘤中心、盆底疾病診療中心，產前診斷中心，生殖醫學中心，相關領域的臨床及科研工作位列多內前茅。
泌尿外科
北京大學人民醫院泌尿外科由病房、門診及實驗室構成。近年來根據泌尿外科的主要疾病的病種，完成了亞專科的基本設置：泌尿繫結石組、泌尿系腫瘤的腹腔鏡治療組、前列腺疾病組；尿控和盆底組、男科組、移植組，門診還有體外震波碎石組，保持泌尿繫結石診療和功能泌尿外科學術水平在國內的領先地位，同時男科及腹腔鏡微創技術，也達到國內先進水平。
放射科
北京大學人民醫院放射科經歷了近一個世紀的發展，成為全數字化、種類齊全的現代化影像檢查、診斷、治療科室，提供數字X線攝影、造影檢查、CT、MRI、以及各類介入檢查治療的服務，用更先進的診療設備以及更專業的診療技術為廣大患者服務。
北京大學人民醫院創建於1918年，經過一個多世紀的發展，醫院現已成為集醫療、教學、科研、保健為一體的現代化綜合性三級甲等醫院。綜合實力處於國家第一方陣，擁有血液病、胸外及胸部微創、嚴重創傷救治三大院士團隊，作為國家創傷醫學中心、國家血液系統疾病臨床醫學研究中心，和首批國家疑難病症診治能力提升工程項目組長單位，成為國家醫學進步的重要引擎。
為不斷提升醫院疑難病症的診治能力,北京大學人民醫院將促進多學科聯合診療作為醫療重點工作推進，鼓勵學科之間加強合作，醫務處協助各學科之間建立多學科聯合診療團隊，開展多學科聯合診療模式，實現多學科協作及信息共享機制，整合各學科專業技術的團隊優勢，高效地開展臨床工作，打破傳統的「一對一」診療模式，為病人提供「一站式」綜合服務，推動多學科交叉區域醫學水平發展，為更多患者提供高質量醫療服務。
END
供稿 | 婦產科、醫務處
編輯 | 餘弦、師雨
聲明 | 如轉載請註明來源「北京大學人民醫院」（微信號:rmyy 1918）
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