近期弈賠解紛中心接到一個諮詢,投保人稱自己原先買的三年保證續保醫療險,在第四年產品下架了,換了一年非保證續保新產品。今年是第五年,在第四年時出過險,保險公司現在不給續保了,合理嗎?
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本期展示的是4月2日向弈尋發出的提問,看看弈尋的思考過程和回答:
根據提供的材料信息,結合上海地區司法實踐,弈尋對問題分析如下:
一、核心法律依據
1. 《健康保險管理辦法》第四條第五款規定,保證續保條款要求保險公司必須按原條款和費率繼續承保。
2. 《民法典》第500條規定,違反誠信原則需承擔締約過失責任。
二、關鍵裁判規則(上海地區參考案例)
| 案例類型 | 裁判要點 | 法律後果 | 依據案例 |
| 保證續保到期 | 原產品停售後,保險公司未履行通知義務需賠償 | 承擔信賴利益損失 |
| 非保證續保產品 | 需明確說明續保審核規則,否則承擔不利解釋 | 繼續履行續保義務 |
| 產品升級轉換 | 未書面告知新產品差異需承擔締約過失責任 | 賠償差額保障 |
三、具體分析路徑
1.保證續保期屆滿後的處理
- 原三年保證續保期結束後,保險公司有權調整產品形態
- 但需履行書面告知義務:產品停售通知、新產品保障差異說明
2.新產品續保爭議焦點
- 是否明確告知新產品為非保證續保
- 是否在續保時進行健康告知核保
- 是否保留原產品歷史理賠記錄作為核保依據
3.上海法院裁判傾向
浦東法院在一份判決中指出:"保險公司將保證續保產品轉為非保證續保產品時,未採用加粗字體等顯著方式提示保障差異,應承擔未盡說明義務的法律後果"
四、行動建議
1. 核查第四年產品轉換時的書面通知(重點查看是否包含以下要素)
- 原產品停售聲明
- 新產品非保證續保的顯著提示
- 健康告知要求變化說明
2. 收集第五年續保時的溝通記錄
- 保險公司是否進行健康問詢
- 拒保理由是否與產品說明書一致
3. 爭議解決方案
A[爭議發生] -> B{是否完成健康告知}
B ->|已如實告知| C[主張格式條款無效]
B ->|未要求告知| D[主張締約過失]
C -> E[參照案例3主張續保]
D -> F[參照案例2索賠]
具體個案需結合完整證據鏈判斷。
綜上,需根據材料中的法律依據和案例判斷,可能存在兩種情況:若保險公司未履行通知義務或新產品條款未明確,則拒保不合理;若已明確告知且條款合法,則可能合理。需要用戶提供更多具體信息,但根據現有材料,可能傾向於保險公司需合理處理,否則承擔締約過失責任。
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