立項指南，是中央深化醫療服務價格改革的重要內容，是系統性重塑項目體系和價格結構的重要改革舉措。湖南以立項指南落地為抓手，深化醫療服務價格改革。
一、整體謀劃
立項指南落地涉及醫療服務價格全方位管理，湖南將立項指南落地，與集采、價格治理、動態調整等工作一同部署、整體謀劃。通過價格治理、葯耗集采，擠掉虛高價格水分，騰出費用空間，為立項指南落地同步動態調整技術勞務佔比高的項目價格，以及新業態發展、新技術新設備進入臨床，創造條件。
一是與動態調整和集采落地同部署。護理類指南落地，雖然省本級觸發動態調整機制後的調價總量，能夠同步落實國家部署的護理專項調整任務。但大部分地市當年沒有觸發動態調整機制，需要結合腎功心肌酶集采，下調相關檢驗項目價格，拓展調價空間來完成護理專項調整任務。後期立項指南落地，還將結合高頻電刀集采，同步調整相關手術類價格。
二是與價格治理同謀劃。由於護理服務量大，地市需要的調價空間多，2024年完成的3批價格治理，騰出的空間也都用於護理專項調整。放射檢查類指南落地，同步開展價格治理，CT、磁共振等項目進行了降價。騰出的空間，用於綜合診查、放療等立項指南落地和新技術（如質子放療）進入臨床使用。
二、系統推進
湖南以立項指南落地為抓手，同步推進深化醫療服務價格改革5項機制落地落實。
一是同步落實動態調整機制和總量調控機制，合理分配總量，優化價格結構。立項指南落地時，在年度調控總量內，同步着力優化價格結構，向有政策支持的中醫類，以及技術勞務佔比高的項目傾斜。比如：放療類指南落地，以2023年服務量靜態測算，定價後較上年增長12%。比如：2023年調價評估結果，觸發動態調整機制，提前在調控總量內為中醫外治、針法、灸法、拔罐、推拿指南落地，以及新增項目預留1.1億元額度。2024年初,中醫三類指南落地，在預留額度內採用增量法定價。
二是同步落實價格分類形成機制，分批分類納入通用型項目清單。對醫院普遍開展,服務均質化程度高的護理類、放射檢查類和綜合診查類立項指南，落地時作為通用型項目管理，制定統一的價格基準，地市醫保部門圍繞價格基準，按一定比例上下浮動制定政府指導價。
三是同步落實價格項目管理機制，促進臨床技術更新迭代。立項指南落地時，將本省沒有、但國家已經映射的項目，根據臨床新增需求納入本地映射關係，比如放療類指南，根據臨床提出的項目新增需求，將“32磷貼敷治療”、“機器人立體定向放射治療（射波刀）”納入到地方映射關係，提升立項指南落地應用前瞻性，提高兼容性，減少新增項目申報事務性工作。同時發文通知醫療機構，新增只申報不能被立項指南映射涵蓋的項目。新增試行項目轉歸，也在立項指南落地時同步開展，通過納入映射關係和廢止的方式予以明確。
四是同步落實價格監測機制，加強價格和成本監測。每年定期採集全省公立醫療機構的運行數據和HIS系統全量數據，建立監測評估數據庫。立項指南落地定價時，依託監測評估數據庫，分析項目的歷史價格、服務量、收費金額，以及地區存量大型設備情況、醫務人員薪酬和管理費用等（計算次均設備成本和次均人力成本），在釐清現有項目和指南項目量價轉換關係的基礎上，進行價格測算。對群眾反映強烈的項目，立項指南落地時同步進行調價。同時，注意收集落地執行過程中各方的意見建議，觸發動態調整機制時，進行優化調整。
三、改革協同
醫療服務價格是人民群眾最直接最現實的利益問題，立項指南落地，涉及醫療機構、產業和群眾切身利益，受到各方廣泛關注。湖南以立項指南落地為契機，建立醫療服務價格改革部門協同、改革同向的工作機制。
一是建立部門論證審議機制。各類立項指南落地向國家醫保局報告前，先進行醫保、財政、衛健、市場監管四部門論證審議。論證審議時嵌入政策宣講環節，解讀立項指南是什麼、指南出台為什麼、新的價格怎麼定、落地之後怎麼管，解讀調價空間有不有、基金夠不夠、老百姓負擔大不大、醫療服務收入漲沒漲，從而打消各方疑慮，凝聚改革共識，爭取各方支持，形成改革合力，保障指南落地平穩有序。
二是壓實醫療機構主體責任。立項指南落地核心任務是定價，價格核定的基礎是新舊項目映射關係。而價格項目來源於臨床、服務於臨床。醫療機構作為醫療服務的提供者、醫療價值的實現者、價格項目的執行者，對新舊項目的服務產出和價格構成最清楚。因此，成立項目映射規整工作專班，將立項指南的本地化映射關係，交由省級醫療質量控制中心或學術主委所在醫療機構牽頭完成項目映射初稿，省市縣三級臨床專家共同論證確定。既夯實價格核定的基礎，也讓醫療機構通過參與立項指南落地工作，更能理解改革、支持改革，更好落地執行，同時還有利於促進醫療行為的規範。比如：通過參與映射工作，醫療機構認為放療類指南按放療實施的全流程設置項目，將靶區勾畫、劑量驗證，分別納入“放療計劃制定”和“放療計劃驗證”的價格構成，與醫療質控要求的醫師-物理師-技師三級核查體系一致，更能適應臨床診療和價格管理需要。認為有利於促進醫療機構規範放療服務行為，形成“計劃-驗證-監控”三位一體的質控鏈條，提高自身服務能力，提高醫療質量，更好服務患者健康。
三是加強內部職能處室政策協同。立項指南落地，從映射關係的專家論證到部門論證審議，醫保支付、待遇保障、基金監管和經辦服務都全程參與。立項指南落地發文，同步明確醫保支付政策，明確落地後基金監管和經辦稽核重點。比如：護理立項指南落地，同步明確各項護理項目的醫保支付政策，並在文件中要求加強醫療機構收費行為監管，重點關注調價對高等級護理尤其是特級護理、一級護理服務頻次、費用變化的影響。
後續，湖南將繼續以立項指南落地為抓手，深化醫療服務價格改革，推動醫療技術創新、產業發展，推動優化醫療資源配置，促進醫療醫保高質量發展，保障人民群眾健康。
作者 | 湖南省醫療保障局醫療服務價格和招標採購處三級調研員 李傑英
來源 | 中國醫療保險
編輯 | 徐冰冰 高鵬飛
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