腎功能衰竭是心臟移植的禁忌症之一，可一名患者同時出現心衰、腎衰之後，實施心、腎聯合移植的難關卻不少。日前，中山大學附屬第一醫院醫護團隊通過平衡心臟移植聯合腎臟移植術前、術中、術後的臨床需求，找到了兩大臟器移植後期管理的平衡點，成功為患者實施了心、腎移植。目前，在醫護人員的悉心照料下，患者的移植心臟與腎臟功能良好，已順利出院。
心衰終末期合併尿毒症
患者病情危重命懸一線
家住外地的梁先生，2年前診斷為“慢性腎衰，尿毒症”，不得已開始進行血液透析，但之後逐漸開始出現胸悶、氣促癥狀，活動耐力下降，診斷為合併冠心病，進行了冠狀動脈支架植入，術後早期癥狀有所改善。
但今年3月份開始，他再次出現胸悶、氣喘，就醫後進行造影顯示多處冠狀動脈嚴重狹窄，並且心功能射血分數嚴重下降。醫生考慮其心功能差，決定再次進行支架植入，但因梁先生冠脈狹窄嚴重無法通過而手術失敗。
接下來，梁先生的胸悶、氣促癥狀逐漸加重並伴有呼吸困難，無法躺平等情況，經朋友介紹，他來到了中山一院心臟外科就診。入院後經過心臟彩超、心臟mri檢查，他被診斷為缺血性心肌病、慢性心力衰竭急性加重、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、冠狀動脈支架植入後狀態、慢性腎臟病5d期（維持性血液透析）、高血壓2級（很高危組）、2型糖尿病。
當專家們還在考慮下一步治療方案期間，梁先生的病情突然變得危重，在一次血液透析前，梁先生突然昏倒失去意識，呼吸心跳驟停。醫護團隊緊急進行搶救，並將他送入icu進行重症監護治療。
心臟外科熊邁副主任醫師表示，梁先生的心臟已經處於終末期，又經歷這次搶救打擊，已不堪一擊，只有進行心臟移植才能救他一命。然而，指南明確表示，腎功能衰竭是心臟移植的禁忌症之一。此時，心臟外科主任吳鍾凱教授提出了一個大膽設想：心臟移植與腎移植手術同時進行，“因為進行心臟移植手術的患者，手術後容量管理非常嚴格，沒有良好的腎功能支持，非常難度過圍手術期。”
多學科團隊挑戰禁區，心、腎移植同期進行
針對心腎聯合移植可能帶來的現實問題，吳鍾凱主任、周立副主任醫師團隊迅速組織邀請了多學科專家進行會診討論，器官移植中心主任何曉順教授、器官移植中心副主任王長希教授、傅茜副主任醫師以及心臟內科、icu、腎內科等群策群力提供解決方案。經過仔細討論明確，梁先生進行心、腎聯合移植的指征明顯。異常幸運的是，在報倫理審批後不久，梁先生便接到通知有合適的器官捐獻。專家們隨後進行了多次會診，商討手術的計劃安排，就實施細節等進行了詳細的籌劃。
在專家的護航下，患者被轉運到手術室進行手術。心臟外科主任吳鍾凱教授、熊邁副主任醫師、馮康倪主治醫師團隊首先進行心臟移植手術，歷經4小時，手術順利完成。隨着供心歡快地跳動，原來所需要的大劑量血管活性藥物逐漸減少，甚至停用。心臟移植立竿見影的效果令醫護人員十分鼓舞，緊接着，腎移植科主任王長希教授、李軍副主任醫師團隊進行同期腎移植，腎臟移植完成後不久，患者便可以排尿，標誌着此次多學科聯合器官移植手術取得成功。
術後“誤吸”險喪命
精細化管理助患者闖過生命難關
術後第三天，患者轉回心臟外科普通病房進行康復治療，但康復的路並非一帆風順，患者出現了二氧化碳瀦留，血氣分析的二氧化碳分壓最高接近80mmhg，使用呼吸機進行間斷的無創通氣治療後有所好轉，但病情反反覆復。
在一次餵食後，梁先生出現了劇烈嗆咳，隨後意識模糊，呼喚反應差，血氧、血壓等關鍵核心指標變得極差。馮康倪聯合陳鑒濤、黃穗青醫生進行了緊急搶救，行氣管插管，發現給氣阻力非常大。他們第一反應考慮誤吸，並將患者緊急轉入icu。隨後，吳鍾凱主任、心胸外科icu陳光獻主任、王翠蘋副主任醫師立刻組織床邊纖支鏡檢查，經檢查，氣管導管外側氣道及雙側支氣管發現了大量肉渣樣食糜。
經此一役，梁先生病情變得難以控制，移植腎逐漸少尿、無尿，心臟容量負荷過重，呼吸道出現感染，消化系統功能紊亂出現腹瀉，抗免疫排斥藥物不耐受，營養支持跟不上，身體虛弱無力，治療一度陷入泥潭，相當一段時間內沒見到好轉跡象。
但icu以及心臟外科全體醫護齊心協力，團結合作，對患者不離不棄，並聯繫兄弟科室協助救治工作。梁先生在氣管切開後轉入心臟外科隔離病房繼續治療，經氣管切開進行呼吸道氧療；丘夢、楊鶴護士長安排專職護士對他進行精心照料，每日按需翻身、拍背、吸痰；血透中心許元文副主任醫師安排床邊血液透析進行容量管理；康復醫學科李曉鵬醫生每日陪伴患者2-3小時進行肺部理療、呼吸功能鍛煉、肢體鍛煉並制定活動計劃；營養科量身定做腸內營養套餐進行營養支持治療；家屬梁夫人始終陪伴在他的身邊，日夜照料，緩解梁先生的焦慮心情。鑒於梁先生的虛弱狀態、高感染風險、心腎聯合移植高排斥風險，器官移植中心傅茜副主任醫師、張桓熙醫生以及呼吸科、細菌室、藥學部等專家反覆會診，共同制定抗感染方案及個體化抗排斥方案。
在醫護精心治療和家屬梁夫人的細心呵護下，梁先生的病情日益好轉，順利拔除了氣管套管，吞咽功能逐漸恢復，可以經口進食，活動耐量也慢慢增加，移植心臟功能良好，移植腎超聲檢測形態、血流信號、血管阻力指標良好，尿量逐漸恢復，已於日前順利出院。
吳鍾凱主任表示，心腎聯合移植病例並不多見，心臟是不耐容量的器官，而腎臟是需要容量支持的器官，並且兩者對抗免疫排斥的藥物濃度要求亦不一致，梁先生的病例還涉及肺功能不好的情況。這些不同甚至相反的治療要求導致了治療過程中，醫護團隊及患者面臨了巨大的困難。“我們只能逢山開路，遇水搭橋，結合患者病情，在排異、感染、器官功能三者之間摸索出動態平衡點，而這需要臨床經驗豐富的醫護團隊進行多學科系統化和精細化管理。”
采寫：南都記者 王道斌 實習生 沈銳冰 通訊員 梁嘉韻
