36下利腹脹滿,身體疼痛者,先溫其里,乃攻其表。溫里宜四逆湯,攻表宜桂枝湯。
下利腹脹滿說明內有陽氣虛,身體疼痛,說明表有外邪。下利是首先應該處理的癥狀,所以先溫里,後解表。在仲景的方子里,如果有表症都先處理表症,但是如果有大便的問題,大多先處理大便,陽明腑實證也是如此。
37下利,三部脈皆平,按之心下堅者,急下之,宜大承氣湯。
38下利脈遲而滑者,實也,利未欲止,急下之,宜大承氣湯。
39下利,脈反滑者,當有所去,下乃愈,宜大承氣湯。
40下利已差,至其年月日時複發者,以病不盡故也,當下之,宜大承氣湯。
下利有虛有實,有寒有熱,這裡沒有描述實熱證的下利是什麼樣的?虛寒症的下利多是下利清谷,實熱證的下利主要是內有積食或腸有積。若是大承氣湯,應當有脈實、心下堅等伴隨癥狀。
41下利譫語者,有燥屎也,小承氣湯主之。
《千金翼》小承氣湯。治大便不通,噦,數譫語。
這就是所謂的熱結旁流,小承氣湯通常會用於譫語的情況下。和大承氣湯相比,小承氣湯所用的癥狀主要是熱沒有大承氣湯明顯,陰傷也不明顯,去芒硝之陰寒,怕心陽受損。傷及脾胃。
42下利,便膿血者,桃花湯主之。
赤石脂一斤(一半封、一半篩末) 乾薑一兩 粳米一升
很多人認為便膿血,多是熱傷血絡引起,所以大部分情況下是屬於熱症,但是本條屬於寒症,用了乾薑溫中,粳米健脾,赤石脂固澀,寒症便血下利,很多是久利,所以固澀是常用的止瀉方法。而不是熱症,祛邪才是正途。
43熱利重下者,白頭翁湯主之。
白頭翁二兩 黃連三兩 黃柏三兩 秦皮三兩
熱利大多伴有里急後重,有時候也會出現發熱、口渴、脈數、小便赤澀的癥狀。所以熱利不是止瀉收斂,而是清熱是主要手段。黃連黃柏清胃腸之熱,白頭翁味苦,性寒;歸胃、大腸經,清熱解毒止痢,秦皮清熱燥濕,收澀止痢,共同來清熱止痢。所以本方雖然只有4味葯,但是效專力宏。
44下利後更煩,按之心下濡者,為虛煩也,梔子豉湯主之。
下利後本來熱隨便去,痞滿之像要減輕,但是熱不退,反倒出現了熱盛傷氣的現象,出現虛煩,這是用梔子豉湯,清中上焦的氣分之熱。
45下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。
下利清谷,可以用四逆湯或者附子理中,但是由於出現了里寒外熱的現象,陽氣欲脫,所以用通脈四逆湯。
47氣利,訶黎勒散主之。
訶黎勒散十枚(煨)上一味,為散,粥飲和,頓服。
病下利泄瀉,滑脫不禁,所謂氣利,多屬於中氣下陷,氣虛不固所致。訶黎勒斂肺澀腸,止利固脫。訶子入肺、胃、大腸。有溫中,收斂的功效。煨用則專以澀腸固脫,並用粥飲來加大健胃的作用。
《外台》黃芩湯。治乾嘔下利。
黃芩三兩 人蔘三兩 乾薑三兩 桂枝一兩 大棗十二枚 半夏半升
這裡的黃芩湯與我們前面講的那個四物黃芩不一樣。這個可以起名叫六物黃芩湯,是類似半夏瀉心湯這類的葯。本方用於治療寒熱錯雜,但是偏於寒證。用途相當廣泛。