一：定義：
目前包括中消化道（十二指腸乳頭至回盲瓣）及下消化道（回盲瓣至直腸）病變致出血，90％以上來自大腸，小腸少見但診斷困難。
二：病因：（病因分類：①器官原發病：病因性質分類：感染/腫瘤/免疫過敏/內分泌代謝/基因遺傳/物理化學/////器官結構異常（器官壁/血管）；②全身疾病或其它器官疾病累及發病。）
1：腸道原發疾病：
①炎症性病變：非特異性腸炎（潰瘍性結腸炎、克羅恩病、結腸非特異性孤立潰揚等）；感染性腸炎（腸結核、腸傷寒、菌痢及其他細菌性腸炎等，寄生蟲感染包括阿米巴、血吸蟲、藍氏賈第鞭毛蟲腸炎，大量鉤蟲或鞭蟲感染所致出血亦有報道）；
②腫瘤和息肉：惡性腫瘤（癌、類癌、惡性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、神經纖維肉瘤等）；良性腫瘤（平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神經纖維瘤、囊性淋巴管瘤、黏液瘤等）；腸道間質瘤也可出血。息肉多見於大腸（主要是腺瘤性息肉，還有幼年性息肉病及 Peutz - Jeghers 綜合征）。
③化學物理損傷：放射性腸炎、 NSAIDs 相關腸黏膜損傷等。
④腸壁結構性病變：憩室（小腸 Meckel 憩室出血並不少見）、腸套疊、腸重複畸形、腸氣囊腫（多見高原居民）、痔瘡和肛裂。
⑤腸壁血管病變：缺血性腸壞死（動脈硬化及口服避孕藥）；毛細血管擴張症；靜脈曲張（門脈高壓所致罕見部位靜脈曲張出血可位於直腸結腸迴腸末段）；血管畸形（結腸血管擴張常見於老年人為後天獲得，常位於盲腸和右半結腸）。
2：全身疾病累及腸道
白血病和出血性疾病；風濕性疾病如系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、 Behcet 病等；惡性組織細胞病；尿毒症性腸炎；腹腔鄰近臟器惡性腫瘤浸潤或膿腫破裂侵人腸腔可引起出血。
據統計：最常見原因為大腸癌和大腸息肉，腸道炎症性病變次之，其中腸傷寒、腸結核、潰瘍性結腸炎、克羅恩病和壞死性小腸炎有時可致大量出血。
三：診斷：
1：基本診斷：
不伴嘔血只有血便或暗紅色大便時可成立。（上消化道出血量大也可表現為暗紅色大便；高位小腸及右半結腸出血因腸腔停留時間長可呈柏油樣，此時應胃鏡除外上消出血）。
2：確定部位及病因診斷：據特徵性癥狀/體征/輔助檢查逐漸縮小病變部位及病因性質範圍：
①病史及癥狀：a：年齡：老年以大腸癌、結腸血管擴張、缺血性腸炎多見。兒童以 Meckel 憩室、幼年性息肉、感染性腸炎、血液病多見。b：病史：結核病、血吸蟲病、腹部放療史可致腸道疾病。動脈硬化、口服避孕藥可引起缺血性腸炎。c：便色和性狀:鮮血附於糞便表面多為肛門直腸乙狀結腸病變,便後滴血或噴血常為痔或肛裂。暗紅色血多見於結腸出血/停留時間長呈柏油樣便。柏油便多見小腸出血與右側結腸出血。黏液膿血便多見於菌痢、潰瘍性結腸炎,大腸乙狀結腸癌。d：伴隨癥狀:伴發熱見於炎症性病變,由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞病及結締組織病亦多伴發熱。伴不完全性腸梗阻常見克羅恩病、腸核、腸套疊、大腸癌。
②體格檢查應特別注意：(1)皮膚黏膜檢查有無皮疹、紫癜、毛細血管擴張;淺表淋巴結有無腫大。(2)腹部檢查注意壓痛及腹部包塊。(3)常規檢查肛門直腸，注意痔、肛裂、瘺管;直腸指檢有無腫塊。
③實驗室檢查： 疑傷寒者做血培養及肥達試驗。疑結核者作結核菌素試驗。疑全身性疾病者作相應檢查
④影像學檢查： 大多數出血定位及病因需依靠影像學檢查確診，除某些急性感染性腸炎如痢疾、傷寒、壞死性腸炎等之外。a：結腸鏡：診斷大腸及迴腸末端病變首選方法。b：小腸鏡:氣囊(單氣囊及雙氣囊)輔助的小腸鏡理論上可對全小腸進行檢查並鏡下止血，是最有效小腸出血診斷方法。c：膠囊內鏡:非侵入性檢查,可定位黏膜活動性出血，但不能進行組織活檢及治療是其不足。d：CT小腸成像或MR小腸成像(CTE或MRE)（也稱CT小腸造影和MRI小腸造影:）
小腸成像CTE
不宜行小腸鏡或膠囊內鏡者(懷疑小腸狹窄）的首選檢查手段。可提示小腸病變部位,特別是多部位病變或腸外病變有重要價值，相較小腸鋇餐造影CTE對小腸炎症高度敏感，相較膠囊內鏡可探測管腔外併發症，已替代小腸鋇餐造影成為一線小腸病影像學手段。CTE(CT小腸成像)在炎症性腸病診斷及治療中的作用：炎性腸病診斷常需結合結腸鏡和（或）小腸鏡以。CTE步驟口服大量(至少1400ml)中性對比造影劑擴張小腸（或經小腸導管注入對比劑）、使腸壁與腸腔形成對比，靜脈注射碘造影劑，經多排螺旋CT增強掃描，獲取腹部與盆腔的薄層掃描影像，後將圖像進行後處理，使腸腔、腸壁、腸系膜、腹腔內血管、後腹膜及腹內實質臟器多方位顯示出來的技術。克羅恩病CTE主要表現為：腸壁厚度增加或厚度不對稱，腸壁強化明顯，腸壁分層，纖維脂肪增生，腸系膜脂肪密度增加及梳樣征等。對活動期炎症敏感度明顯高於小腸鋇餐是因為克羅恩病變為透壁性病變而非僅僅局限於腸粘膜，鋇餐不能完全反應情況。CTE影像學表現與克羅恩病活動性及其他內鏡表現以及血清CRP濃度等具有高度一致性。研究提示CTE較迴腸鏡及小腸鋇餐造影更加敏感，特異性較膠囊內鏡更高。CTE缺點：1、腸張力不足或不能耐受靜脈造影劑（腎功能缺損，嚴重造影劑過敏）限制了應用，須改用其他檢查。2、CTE致更多射線暴露量是小腸鋇餐造影3～4倍但隨CT技術進步正被解決；且隨磁共振分辨率改善MRE（磁共振腸造影）正被應用臨床。優點：能同時觀察腸腔、腸壁、腸外淋巴結、腸系膜、腸系膜血管關係以及毗鄰結構等，精確判定小腸腫瘤數目監測出小腸早期腫瘤，精確顯示粘膜病變、腸壁增厚及腸外併發症，判斷小腸腫瘤浸潤深度，全腹掃描可及時發現轉移。e：X線鋇劑造影:X線鋇劑灌腸用於診斷大腸、回盲部及闌尾病變，一般主張行雙重氣鋇造影。因該檢查對較平坦病變易漏診，有時無法確定病變性質,因此對檢查陰性的下消化道出血仍需行結腸鏡檢查。敏感性低、漏診率較高，小腸氣鋇雙重造影可提高診斷率,但需行小腸插管。傳統X線鋇劑小腸造影已經淪為小腸病變補充檢查方法。f：選擇性血管造影及核素掃描：血管造影：需在活動性出血時進行,適用於不能行內鏡檢查者或嚴重急性大量出血者。對持續大出血者宜及時作選擇性腹腔動脈造影,出血量>0.5ml/min 時可以發現造影劑出血溢出部位從而定位，可同時栓塞治療。放射性核素掃描：靜脈推注入鍀標記的自體紅細胞作腹部掃描,在出血速度>0.1ml/min時,標記紅細胞在出血部位溢出形成濃染區由此定位，且可監測出血達24 h。檢查創傷少,可作為初步定位,但存在假陽性和定位錯誤,臨床價值有限。
⑤手術探查：各種檢查不能明確出血灶,持續大出血危及患者生命可手術探查。有些小病變特別是血管病變,手術探查亦不易發現,可同時藉助術中內鏡幫助尋找出血灶。
四：治療：
下消化道出血治療流程圖
下消化道出血主要是病因治療,其處理流程見上圖。
1：對症治療：
①一般治療：補充血容量詳見上節“上消化道出血"。
②藥物止血治療：①凝血酶 保留灌腸有時對左半結腸以下出血有效。②血管活性藥物應用血管加壓素、生長抑素靜脈滴注可能有一定作用。如作動脈造影可在造影完成後動脈滴注血管加壓素0.1~0.4U/min,對右半結腸及小腸出血止血效果優於靜脈給葯。
③內鏡下止血急診結腸鏡檢查如能發現出血病灶,可試行內鏡下止血。
④動脈栓塞治療 對動脈造影后動脈輸注血管加壓素無效的病例,可作超選擇性插管,在出血灶注入栓塞劑。本法主要缺點是可能引起腸梗死,擬進行腸段手術切除的病例，可作為暫時止血用。
⑤緊急手術治療 經內科保守治療仍出血不止,危及生命,無論出血病變是否確診均是緊急手術的指征。
2：對病因治療
針對不同病因選擇藥物治療、內鏡治療、擇期外科手術治療。
丰台區西羅園社區衛生服務中心（李雪峰）2022年7月3日
