飛機升空9分鐘後，忽然失去控制並急速下墜，機體瞬時間分解，釀成新中國民航史上最大的事故。這便是發生在1994年的“六六西安空難”，究竟是什麼原因導致悲劇的發生？
新中國民航史最大的事故
1994年6月6日清晨，李剛強一如既往地準備着當天上午的飛行。李剛強是我國西北航空的一名飛行員，當時46歲的他擁有8300多小時的飛行經驗，算是一位老成持重的經驗幹將。
那天他將與時年25歲、飛行時間剛突破900小時的民航新人楊民搭檔，駕駛2610號飛機從西安飛往廣州。
上午8時，2610號飛機的駕駛人員開始檢查飛機各項指標，為接下來的升空起飛做好準備。“一切正常，可以起飛。”經過13分鐘的詳細檢查，西北航空2303號航班衝刺升空，開啟南下羊城之旅。
起初，飛機的表現都較為正常。依照航線，李剛強等人穩健地拉抬飛機高度，一旦飛機達到1萬米的平流層，他們整場航班就算完成一半，可異變也從那時開始。
飛機起飛24秒後，儘管李剛強並未刻意調整飛機的姿態，但所有人都感覺到飛機正不由自主地搖擺起來。而且伴隨着飛機“左搖右晃”，機體結構也發出令人不安的響聲。
“糟糕！飛機不太受控制，別是飛機機械結構出現什麼問題了吧？這才剛剛起飛啊！”意識到事態的嚴重性，李剛強一邊繼續爬升高度，一邊迅速將此事告知咸陽機場塔台。
塔台方面得知情況後，也十分不解。因為塔台之前也沒有遇到過飛機發生不自主擺動，且機體發生異響的情況。他們一面安慰2610號飛機機組，一面緊急聯絡上級，請求廠家的技術支持。
塔台人員在仔細監控2610號飛機飛行軌跡，緊急通告俄羅斯飛機廠家，探討故障可能原因的同時，李剛強一眾也在竭盡所能地苦尋自救的辦法。
8點16分，2610號飛機的擺動情況愈發嚴重。此時飛機左右擺動的幅度已經達到驚人的30度。飛機如同一位失去平衡的“醉漢”，在天空中左搖右擺。
李剛強連同楊民，一面儘力控制飛機的姿態，一面讓機械師康有發和領航員張南京儘快尋找破解當前故障的辦法。
“手動是控制不了了，不如換自動駕駛試試？”竭盡所能始終沒有改善的駕駛組，只能寄希望于飛機的自動駕駛系統，希望飛機的航電系統可以自行排除飛機運行時產生的故障。
整整五秒！接通自動駕駛後，飛機的擺動情況非但沒有改善，反而有愈演愈烈的趨勢。眼看再不控制，飛機就將在空中上演不受控制的無規則滾動，李剛強緊急以手動方式駕駛飛機。
8點22分，整整過去9分鐘，非但2610上的駕駛組沒能成功控制飛機，連咸陽塔台也未能提供切實的解決方案。
這時，因為控制飛機用力過猛，副駕駛楊民整個人已經脫力，不得不暫時退下，由駕駛員辛天才接替駕駛飛機。
此時飛行的情況已十分危險，飛機不但偏離既定航線，而且飛機機頭開始出現抬升的情況，仰角達到20度。這意味着整架飛機已經開始抬頭，即將遭遇失速的危機。
眾所周知，飛機是通過極高的飛行速度獲得升力的。一般，只有飛機在減速降落的時候才會可以拉抬機頭，利用空氣阻力協助飛機安全降落。高速狀態下突然拉抬機頭，會令飛機失速、墜落。
喜歡軍事的朋友們會記得，特技飛行中有一招叫做眼鏡蛇機動。其原理就是在飛機高速飛行時，突然大幅度拉抬機頭的同時瞬間減速，使飛機在空中“懸停”。
這一動作考驗飛機的機動能力和結構強度，同時也非常危險。因為稍有失誤，飛機就會“熄火”，迅速墜毀。而此時機頭出現大幅度抬升的2610號機組也遇到同樣的問題。
之前飛機高度在4700米左右。出現抬頭險情後，飛機速度短時間下降至380千米每時，且開始高速下墜。短短12秒，飛機高度瞬間下降近2000米，機身也向左高速滾轉。
從遠處看，此時的飛機如同失去動力一般，正以下俯60度的角度，高速做着俯衝動作。因為急速下降，整架飛機承受2.7G的重力，遠超整個機體的結構強度。
最終，飛機的尾翼和右翼率先撕裂。整架飛機在2884米的高空徹底解體。機體殘骸散落在方圓7公里的範圍內，遺骸墜落之處，宛如人間煉獄。
至此，西北航空2610號飛機徹底墜毀，連同14名機組人員在內，機上160乘客全部遇難。單次事故造成160人死亡，這也令“六六西安空難”成為新中國民航史上，迄今為止傷亡最大的事故。
圖-154事故史的又一註腳
“六六西安空難”的發生，在結束我國民航“零事故”記錄的同時，又為圖-154飛機的事故史添上重重的一筆。其實世界各國普遍對圖-154飛機評價不高，就是因為它的事故率比較高。
圖-154飛機誕生於上世紀60年代。1966年時，由前蘇聯圖波列夫設計局立項設計，1968年就進行第一次試飛。作為圖-104、伊爾-18客機的繼任者，圖-154客機廣泛使用於第三世界和獨聯體國家。
要說圖-154飛機的故障率很高，也並非空穴來風。圖-154飛機從1971年正式交付起，就事故不斷。截止到2006年停產之時，共生產935架圖-154飛機，其中有62架發生事故墜毀。
如1980年，就有一架剛剛從阿拉木圖機場起飛的圖-154飛機不幸墜毀，機上163人全部遇難。再如2011年，一架圖-154飛機因起飛時發生故障導致油箱爆炸，飛機墜毀，造成3人死亡。
由於經費有限，我國也曾是圖-154飛機的大買家。從1985年開始，我國陸續從前蘇聯引進30架圖-154飛機。這批飛機直到2022年時才全部停飛淘汰。
而圖-154飛機在我國，除卻本文提及的“六六西安空難”之外，還發生過一起墜機事故。1999年2月，一架西南航空的圖-154飛機，在降落過程中發生機械故障墜毀，造成64人喪生。
在圖-154飛機眾多的事故中，最為知名的墜機事件是2010年的波蘭總統專機墜毀案。
當時波蘭總統卡欽斯基從波蘭出發前往俄羅斯。他此行是為參加卡廷慘案70周年紀念活動。當時波蘭總統所搭乘的“空軍一號”就是一架圖-154飛機。
當飛機準備在斯摩棱斯克降落時，機場上空天氣極為惡劣，並不適合降落。但總統專機駕駛員一味逞強，拒絕機場塔台建議而強行降落，最終導致事故產生。
事實上，通過研究圖-154飛機的事故歷史，就能發現儘管該飛機確實發生過很多事故，但都與結構功能設計無關，更多是因為飛行員或者是地勤技術人員的失誤造成的。
據全球知名的民航事故網站—飛行安全網統計，圖-154飛機的失事率為6.5%。乍看起來飛機失事率偏高，安全性不可靠。但我們要知道當時同期生產的波音727飛機同樣有6%的失事率。
而圖-154普遍在第三世界國家和獨聯體國家服役，這些國家經濟拮据，同時相關駕駛和維護的制度管理上存在一定問題。管理不善，人為操作故障才是飛機事故多發的真正原因。
世界各國對引起飛行事故原因統計結果可知，因人為差錯引發的飛行事故約佔飛機事故總數的70％～80％。而“六六西安空難”也是一起由各種大意或人為差錯所引發的飛行事故。
多方“大意”下的悲劇
鑒於“六六西安空難”罹難人數之多，飛機毀壞之嚴重，影響之惡劣，吸引全國的目光。當時事故調查組由國務院副總理親自帶隊，可見國家對該事故的重視程度。
經過調查組對黑匣子數據，以及對飛機儀錶控制台遺骸的調查，人們驚訝地發現，本起事故是因為粗心大意導致的。
首先，造成事故的直接原因是西北航空的機械工程人員在維護2610號飛機時，無意間將飛機轉向舵和副翼的控制插頭插反。也就是說，“六六西安空難”是一場因插錯插頭引發的事故。
調查組檢查儀錶控制台的過程中，技術人員發現原本應該把綠色插頭插在黃色插座中，而黃色插座對應的插頭插在綠色插座里。根據圖-154的操作手冊顯示，這意味着轉向舵和副翼的插頭相互插反。
轉向舵顧名思義，其主要功能在於控制飛機的行進方向。而副翼則有調節飛機姿態，通過左右翼升力維持機身平衡的作用。
在飛行中，飛機往往會遭遇氣流衝擊，導致飛機出現上下顛簸、左右擺動或航向偏離的情況。為保障機身基本平衡，飛機都會在調整姿態或方向的裝置上安裝阻尼器。
所謂阻尼器，其原理類似於陀螺儀，指的是一種可以在搖擺晃動的情況下依然可以保持自身平穩的裝置。阻尼器是飛機、海船和高層建築中保持穩定的重要部件。
阻尼器在遭遇晃動時，其核心會依據搖擺幅度產生對應的阻尼力距，以保證自身的相對平穩。
轉向舵和副翼的插頭相互插反，代表飛機這兩個部件內部的阻尼器功能紊亂。原本維繫機身平衡的阻尼器非但不會矯正飛機的姿態，反而還會加劇飛機姿態上的擺動和搖晃。
這就是“六六西安空難”中駕駛組成員始終無法穩定飛的原因。
其次，飛機設計的固有缺陷增加了維修事故產生的概率。
圖-154是上世紀60年代蘇聯設計的飛機。現如今大家對蘇制或俄制物品的印象普遍是耐用但粗糙，圖-154飛機也不例外。
本着減少故障發生率，便於檢修的宗旨，如美國波音飛機和歐洲的空客飛機在內部結構設計上往往較為“簡單”。因為他們清楚明白，可操作的部件越多，人為失誤的地方就越多。
而俄制或蘇制產品在設計上往往更為“粗獷”，在很多地方的設計都“不修邊幅”。這無意中會增加人為操作失誤的可能性。圖-154的眾多事故都與人為操作失誤有關就是例證。
儘管飛機結構設計並無問題，但導致較多的人為操作失誤，這本身又何嘗不是一種“設計失誤”呢？這一點在本起“六六西安空難”中就非常明顯。
其一，允許人經常性調整控制飛機姿態的部件，檢修人員能經常更換控制器插頭，本身就增加飛機維護上的危險。
而且轉向舵和副翼的控制器採用的是統一制式的插頭，兩個插頭在互插上沒有任何困難。試想，如果兩個插頭機構差異極大，是否就能避免插頭插錯的情況呢？
其二，圖-154用綠色和黃色兩種顏色，來區分轉向舵和副翼的插頭。但是黃綠兩種顏色在一部分色弱人士看來，區分度並沒有想象中那麼大，一不小心很容易弄錯。這無疑也增加操作失誤的可能。
其三，飛機自身航電系統存在缺陷，沒能檢測出轉向舵和副翼插頭互插的錯誤。在調查組復盤地勤維修錯誤時，他們驚奇地發現機身電子系統無法檢測出轉向舵與副翼非正常工作的情況。
這無異於增加該起事故發生的可能性。即便插錯插頭，地勤維修人員也會調出飛機航電系統後台，查看各個部件是否工作正常。但在飛機維護期間，航電系統並沒有及時報錯。這就徹底斷送技術人員在地面維修階段發現潛在錯誤的可能性。
綜上，“六六西安空難”事故的產生與圖-154在設計和航電系統上的落後有一定關係。
再次，西北航空內部管理混亂，很多規章制度沒有徹底貫徹。
當調查組調取事故飛機地面維護記錄時發現，西北航空地勤技術人員根本沒有嚴格貫徹複檢三檢的制度，多次錯過發現問題的機會。
其一，技術維護人員沒有落實自檢制度。當時事故飛機是由一名具有十年工作經驗的“老技師”帶領兩位新人檢修。新人操作失誤倒也情有可原，但作為“壓艙石”的老技術員竟然未能及時在複檢中發現這個問題，這就說不過去了。
其二，地勤技術人員沒有嚴格遵照檢修維護流程。正常流程下，技術人員在調節飛機各個部件後，需要對飛機各個參數進行檢測。但維護事故飛機的技術班組卻並沒有將所有檢測流程走完。
在系統顯示阻尼檢測沒有問題的狀態下，他們沒有完成性能參數檢測和試飛實驗就匆匆忙忙結束維修，這為後來的事故埋下禍根。
更可氣的是當天的技術值班主任，竟然草草簽字通過便提前離崗，沒有對事故飛機的維修進行檢查。終於令新手操作的小失誤，在層層疏忽和“大意”之下變成不可收拾的慘劇。
最後，飛行員臨場操作失當，使飛機錯失調整改偏的最後機會。
在2610號飛機最後的飛行中，駕駛機組始終都在嘗試各種方法，重新控制飛機。但截止到飛機解體墜毀前，他們一直沒有對飛機儀錶台所顯示的故障單做任何意義上的反應。
他們嘗試過切換自動駕駛、更換駕駛員，但唯獨沒有嘗試過檢查飛機各種接口和插頭。正副駕駛員、教員和機械師都沒能及時發現飛機遭遇險情的真正源頭。
出現這種問題，一來，可以歸結為駕駛組在面臨危險的局面時，沒能及時調整慌亂狀態，無法以客觀和冷靜的狀態審視飛機出現的故障。
二來，也能反映出駕駛員和機械師在日常，較少針對危急情況進行模擬。導致駕駛組人員在遇到險情時，沒能準確分析和應對當下的局面，最終在真險情下舉止失措，坐視事故發生。
圖-154在北約的武器代號為“careless”，意為“粗心大意”。2610號飛機在地勤人員、駕駛組成員和圖-154設計的“層層大意”之下釀成“西安六六空難”，不得不說是別樣的巧合與諷刺。
“六六西安空難”最後以民航安全教育經典教材的定位，載入新中國民航史。該事故發生也直接導致西北航空嚴重虧損，最終在2002年被東方航空收購。
但願我們都能從這一件又一件的事故中吸取教訓，改善飛機及相關的管理制度，讓中國航空擁有更美好、更安全的明天！
參考文獻：
《2610號客機空難事故剖析》2006年12月鍾培道
《插頭引發的空難》2007年04期《勞動保護》鍾培道
