河北省醫療保障局印發《關於縮小住院實際報銷比例與政策範圍內報銷比例差距 進一步減輕群眾就醫負擔的若干措施》的通知↓↓↓
關於縮小住院實際報銷比例與
政策範圍內報銷比例差距 進一步減輕群眾
就醫負擔的若干措施
為深入貫徹黨的二十大精神和省委、省政府決策部署，持續鞏固提高住院實際報銷比例“三個1%”行動成效，縮小住院實際報銷比例與政策範圍內報銷比例差距，到年底實現實際報銷比例比2022年提高不低於5個百分點的目標，進一步減輕就醫負擔，推動更好實現讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，結合實際制定如下措施：
一、穩步擴大醫保目錄，將更多由群眾個人負擔的醫療費用納入醫保報銷範圍
（一）嚴格執行國家統一醫保藥品目錄。嚴格執行新版國家醫保藥品目錄和支付範圍。落實好談判藥品單獨支付保障工作，更好滿足參保群眾合理用藥需求。
（二）有序擴大我省醫保支付範圍。根據基金承受能力，將臨床必需、安全有效、使用方便、價格合理的醫療機構製劑，按程序納入我省醫保支付範圍；結合定點醫療機構申報情況，將符合條件的集采醫用耗材按程序納入我省醫保支付範圍，更好滿足廣大參保群眾合理的用藥和診療需求，進一步減輕就醫負擔。
（三）提高殘疾兒童醫療康復保障水平。將“運動療法”等14個適用於門診不需要住院的、治療類的醫療康復項目納入6歲（含）以下兒童門診單獨保障範圍，門診報銷比例不低於50%，減輕殘疾兒童家庭醫療康復費用負擔。
二、堅持應采盡采，持續推動藥品和醫用耗材集采擴圍提質
（四）穩步擴大集中帶量採購範圍。加大集中帶量採購力度，2024年落實集中帶量採購藥品50種、醫用耗材40種。
（五）及時落實集中帶量採購中選結果。第一時間落實國家組織第四批人工晶體、運動醫學類醫用耗材和第九批藥品集中帶量採購中選結果。平穩有序做好國家、省藥品和醫用耗材集中帶量採購續約工作。
（六）開展聯盟地區集中帶量採購。積极參加京津冀聯盟、湖北中成藥等跨地區聯盟集中帶量採購，聯合安徽、江西等省份體外檢測試劑等集中帶量採購。
（七）規範中藥飲片和第二類精神藥品掛網。引導醫療機構在省級平台採購所需中藥飲片，逐步規範中藥飲片採購信息，為綜合治理中藥飲片醫保支付方式改革提供採購數據支撐。規範第二類精神藥品掛網採購價格，從源頭遏制價格虛高問題。
三、持續優化醫保支付管理，提高基金使用效率
（八）建立全省統一的病種（組）目錄庫。按照國家技術規範要求，建立全省統一的疾病診斷分組（DRG）和病種分值（DIP）病種（組）目錄庫，提高醫療服務質量和效率。支持中醫藥發展，篩選符合我省實際的中醫綜合治療費用較高的中醫優勢病種，建立全省統一的中醫優勢病種目錄庫。支持基層定點醫療機構發展，篩選適合基層的病種，建立全省基層病種目錄庫，推行“同城同病同價”，在不同級別的定點醫療機構間實現同城同病同分值，合理引導參保群眾就醫。
（九）落實特例單議制度。對醫療機構提出的住院天數明顯高於平均水平、費用偏離度較大、ICU住院天數較長或者運用新醫療技術等特殊病例，落實特例單議制度，對符合規定的特殊病例重新核定分值或按項目付費。
（十）建立符合疾病治療特點的複合式醫保支付體系。在積極推行按病組和病種分值付費基礎上，探索對精神病、醫療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩定的疾病，按床日付費。
（十一）及時撥付各類醫保資金。及時向定點醫療機構結算醫保費用，原則上3月底前完成結算清算，減輕資金墊付壓力。督導醫療機構按時完成集采協議簽約，及時撥付預付周轉金和結餘留用資金，支持醫療機構規範運行和創新發展。及時向企業結算集采資金，按時與配送企業進行結算，減少藥品耗材生產企業中間運營成本，激發藥品耗材生產企業研發新葯、好葯的積極性，促進醫藥企業發展。
四、推動醫保政策全鏈條監管，構建“大監管”格局
（十二）加強對醫保目錄政策落實情況的監管。常態化開展醫保目錄內藥品、耗材、診療項目使用情況監測，定期分析醫保基金支付範圍內醫藥服務情況，加強政策宣傳解讀，鼓勵定點醫療機構優先配備使用醫保目錄內藥品、耗材和診療項目，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫保基金支付範圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。嚴禁引導患者院外購葯，保障參保人員享受醫保待遇。將醫保基金支付範圍內醫藥服務使用情況納入協議管理和年度考核。
（十三）加強對定點醫療機構採購行為的監管。強化對醫療機構集采產品執行情況監測和管理，督促引導醫療機構優先採購併使用中選產品，多家中選的優先採購使用價格較低的產品，對大量高價採購集采非中選藥品或高價採購中選藥品中的同類可替代高價藥品問題突出的醫療機構，進行函詢、約談、通報。
（十四）加強醫療服務項目價格管理。合理有序降低設備物耗佔比高的檢查檢驗和大型設備治療醫療服務項目價格，引導定點醫療機構合理使用。加強另收費用一次性醫用耗材使用情況分析，重點對限制使用目錄耗材進行抽核，對違規使用醫用耗材的定點醫療機構進行約談提醒。
（十五）加強對診療服務行為的監管。壓實定點醫療機構自我管理主體責任，促進臨床合理診療，嚴禁“套餐式”檢查檢驗，嚴禁定點醫療機構以支付方式改革為由讓患者“周期性”出入院，規範診療服務行為。強化事前提醒和事中審核智能監管模塊應用，對診療行為、計費收費、超量開藥、超限用藥等醫療服務行為進行實時提醒和預警，從源頭防止違規行為發生。完善智能監管子系統規則設定，縮短疑點篩查周期並及時向定點醫療機構反饋，提升智能監管效率。
（十六）強化定點醫藥機構內控管理。定點醫藥機構常態化開展醫保政策培訓，強化內部管理，規範使用醫保基金。定點醫療機構要加強醫保政策學習和醫風醫德教育，引導廣大醫務人員恪守職業道德，規範診療行為，合理檢查、合理治療，不開大處方、不做大檢查，盡量使用醫保目錄內藥品耗材和診療項目，增強控費意識，切實減輕群眾醫藥費用負擔。定點藥店要守法規範經營，嚴禁串換藥品，嚴格進銷存管理，認真執行處方流轉規定，不做虛假宣傳，不誘導患者突擊花錢購葯，維護參保人合法權益。
（十七）持續強化醫保基金監管高壓態勢。充分運用醫保大數據分析系統，強化多角度、多維度數據分析，建立健全違規篩查模型，及時推送疑點數據。按照“雙隨機、一公開”要求，聚焦重點領域，常態化開展現場檢查。持續開展省級飛行檢查，實現對各統籌區全覆蓋。聯合相關部門在全省範圍內組織開展打擊欺詐騙保專項治理，嚴防過度治療、過度檢查、過度用藥。
（十八）強化對實際報銷比例情況的監測。進一步完善醫保信息系統功能，統一實際報銷比例計算口徑，加強數據監測並定期向定點醫療機構推送。定點醫療機構合理設定內部考核指標，壓實科室責任，每月通報實際報銷比例變化情況。提高住院實際報銷比例不搞“一刀切”和絕對化，對實際報銷比例相對較高，且確實開展合理診療、規範醫療服務行為，但未達到既定提升比例的定點醫療機構，允許其做出合理說明；對實際報銷比例低，卻無合理理由的，列入重點檢查範圍。
（十九）持續加強醫保政策宣傳。進一步增強醫保政策宣傳和解讀工作的受眾面和精準度，合理引導預期，不誇大事實，不弔高胃口，及時回應社會關切，努力營造全社會人人關心醫保、人人支持醫保的良好氛圍。
（二十）切實加強組織保障。全省各級醫保部門要切實提高政治站位，強化組織領導，統籌協調推動，堅持分類施策，進一步細化實化具體舉措，加強政策執行跟蹤檢查督導。建立定期分析彙報制度，主要負責同志要全面掌握工作進展情況，每月聽取政策執行情況彙報，及時解決發現的問題，推動各項措施落實落地。分管負責同志和業務處室要按照職責分工每月分析政策執行情況、工作進展情況和存在的問題，並提出意見建議。
來源：河北省醫療保障局
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