岳陽市醫療保障局負責人在該市政務中心醫保窗口詳細了解業務經辦工作難點堵點。李侁樾 攝
歐陽林 康雲華 李侁樾
持續推進全民參保計劃，參保待遇水平不斷提高;出台多項惠民舉措，提高群眾醫療保障待遇;開展“醫保清風”專項整治，管好群眾“救命錢”……件件暖心實事，鋪築民生保障的安康之路。
近年來，岳陽市醫療保障部門堅持以人民健康為中心，持續優化醫保領域便民服務，健全市縣鄉村四級經辦管理服務體系，提升經辦服務規範化管理水平，積極推動政策落地全覆蓋、改革創新提效能、基金監管不漏防、異地辦事更便捷，老百姓的獲得感、幸福感、安全感、認同感不斷增強。
覆蓋全民
共富安康路“一個不落”
9月上旬，岳陽各縣(市)區相關部門聚商2023年度城鄉居民基本醫療保險繳費工作，為下年度全市參保全覆蓋工作鋪路架橋。
岳陽將基本醫療保險全覆蓋工作納入對縣(市)區黨委政府綜合績效考核內容，建立了以市、縣人民政府為主體的城鄉居民醫保徵收體系。相繼制定出台基金統收統支、預算管理、風險儲備金管理等配套文件，全面梳理歸集碎片化的醫保待遇政策;去年10月，岳陽正式上線國家醫保信息平台，全面實現基本政策、基金管理、業務流程、信息系統的“四統一”;去年11月，在全省率先建立基本醫療保險基金運行風險預警制度。
岳陽醫保自主開發基本醫療保險參保人員數據庫，建立多渠道動態更新基礎數據機制，精準摸排未參保人群，持續強化信息支撐，擴大醫保政策宣傳精準有效覆蓋，群眾參保積極性主動性明顯提升。2022年資助參保對象273687人，資助金額5882.41萬元，實現岳陽市11867名鄉村振興部門監測對象參保率100%。
岳陽市醫療保障局黨組書記、局長陳平介紹：“通過提升統籌層次、擴大參保覆蓋、做大基金規模，基金抗風險能力顯著增強。岳陽市常住人口基本醫療保險參保率連續3年穩定在95%以上，其中2022年常住人口參保率達101.22%，實現了參保全覆蓋。”
一站速辦
便民“服務圈”層層構建
岳陽各級各相關部門在跨行業、跨區域、跨部門銜接上進一步融通共享，加速打造醫保經辦服務事項“15分鐘便民服務圈”，多個縣(市)區建立醫保服務“代辦幫辦”服務點，開通自助服務平台“代辦”服務，共建“一窗受理、內部轉遞”高效率多級聯辦機制，實現線上線下融合辦、下沉服務就近辦、流程再造快速辦。
目前，全市131個鄉鎮(街道)、1844個村(社區)醫保經辦服務“有窗口、有專人、有網絡、有服務”，實現市縣鄉村四級醫保經辦服務全覆蓋。
近年來，岳陽醫保跨區域經辦從市內擴展到省外，異地聯網直接結算從住院擴展到門診，審核撥付周期從經年累月到日清月結;岳陽各縣(市)區不斷打破地域限制，推進區域協調，用局部的退讓換來整體的進步，用短期的陣痛換來長期的共贏。
多重保障
惠民“防護網”密密織就
岳陽大力落實先診療後付費政策，對貧困人口、特困人員、城鄉低保對象，降低大病保險起付線50%，調高大病保險支付比例，全面落實困難人群住院醫療救助“一站式”即時結算。截至今年二季度，岳陽市大病保險保障困難群眾4376人次、支付金額5575.84萬元;截至8月底，全市實施住院救助困難人群52310人次、支出6278.23萬元;實施門診救助23300人次、支出627.83萬元。切實解決貧困人口“墊資”“跑腿”壓力，相關工作獲省政府推介。
為進一步提高基金使用效率，讓保障政策全面覆蓋小病、慢病、重病，岳陽醫保加快建立門診共濟機制，將門診費用納入醫保統籌基金支付範圍;將可申辦特殊病種門診數量從原來的10種有序增加到43種，全面推進“兩病”患者用藥和“雙通道”用藥保障;推出400萬保額的“巴陵e惠保”，防範群眾重特大疾病醫療負擔風險。
強化監管
百姓“救命錢”錙銖必較
岳陽始終把維護醫保基金安全作為重要政治任務，市委書記、市長多次做出批示;市醫保局領導班子帶隊下縣督辦;各部門連年開展“醫保清風”專項整治，切實維護基金安全。
今年來，岳陽市集中整治“回頭看”協調小組力量不減，監管觸角繼續下沉，實現檢查督導全覆蓋，先後組織衛健、公安、民政等14家成員單位召開聯席會議4次。截至8月底，全市通過“回頭看”完成959家醫藥機構稽核檢查，行政處罰107家，追回醫保基金及處罰款約2860.17萬元，取得明顯整治成效。
根據省局新增項目管理規範和審核程序，岳陽組織對全市二級及以上公立醫療機構開展新增特需醫療服務項目審查和規範清理，制定稽核行為規範，強化稽核事前審批、事中監管、確保稽核行為合法規範。
今年5月，以國家醫保信息平台為依託，岳陽在全省率先實現廣濟、腎佑2家血透診療場景智能監控落地應用;同步推進“1+2+2”智能審核模式和信用體系評價服務工作，強化大數據分析在監管方面應用;選定30家定點醫療機構部署安裝同步視頻監控，及時查處辦結省級交辦線索24條，複核執行到位11個縣市區局全部306條線索，追回醫保基金並處罰款約1562萬元。
DIP付費
根治“大處方”孳生難題
針對“大處方”“大檢查”等過度醫療行為查處難、根治難的頑瘴痼疾，今年來，岳陽正式啟動DIP付費改革。該付費方式利用大數據將疾病按照“診斷+治療方式”組合作為付費單位，醫保部門根據每年應支付的醫保基金總額，確定每個病種的付費標準並按此標準向醫院付費。
“作為打包付費的新形式，支付標準的精準量化，能在科學、規範控制治療成本的前提下，讓參保患者獲得更加合理、有效的醫療服務。”岳陽市醫保局醫藥管理服務科負責人說，“這有利於醫院間競爭重心回歸醫療服務與技術水平本身，發揮各自優勢特色。”
目前，岳陽已在全市超六成二級及以上醫療機構實施改革，預計3年內將實現全市定點醫療機構DIP付費全覆蓋。同時，岳陽還將單病種付費範圍擴充至160個病種，有效提高醫保基金使用效率，降低參保患者的治療成本。
帶量集采
共抓“雙通道”用藥保障
為了加快國家集採藥品落地，岳陽啟動低值醫用耗材和檢驗試劑的公開招標採購工作，實現公立醫院全面網采，推動採購流程規範化和採購管理精細化。當前已完成國家第一至七批集採藥品等工作。其中藥品降幅平均過半，耗材降價近八成，進一步降低了醫保葯耗價格，大幅減輕了群眾負擔。
目前全市共有“雙通道”定點醫療機構15家，“雙通道”定點藥店19家，明確“雙通道”責任藥師160餘人，實現參保患者住院、門診和藥店“雙通道”藥品醫保報銷待遇統一，以有效保障“臨床價值高、患者急需，治療重特大(罕見)疾病”用藥，顯著降低群眾治療成本和費用。
惟德動天
醫保“趕考路”無遠弗屆
通過聚焦痛點、打通堵點、紓解難點，岳陽市醫保經辦好差評、市民熱線辦結及滿意率等，連續蟬聯市直單位第一;駐政務中心窗口連續三年被評為優秀紅旗窗口;岳陽醫保經辦改革以“五化五辦”提“五質”做法，獲國家級行業權威期刊《中國醫療保險》推薦。
在強班子、帶隊伍上，岳陽醫保以黨性修養厚植民本情懷，將“明大德、守公德、嚴私德”與“三嚴三實”相結合，貫穿理論學習、組織生活、廉政建設、業務經辦、社會公益等日常工作生活和民生事務的方方面面、點點滴滴，成為今年十五次理論學習中心組擴大學習和十三次黨組擴大會議逢會必提的主題。
“‘真抓實幹’，抓的是民情所困、乾的是民心所向。”陳平表示，“社會治理的現代化改革、政府效能的高質量提升，是一場場刀刃向內的革命，是用更多的換位共情換來社會認同，用更多的提質增效換來人民滿意。”
醫有所保，民有所依。一項項便民實舉、一條條惠民實策，為更好滿足人民群眾日益增長的對高質量醫療服務的需求寫就了岳陽醫保人的時代答卷;在加快推進名副其實的省域副中心城市建設的征程中，岳陽醫保人正與民勠力、同德同心。
