國家醫保局透露，進一步擴大醫保檢查覆蓋面。
醫保飛行檢查覆蓋面繼續擴大
上半年檢查33.5萬家定點醫藥機構
近日，全國醫療保障工作年中座談會召開，其中提到，推進定點醫藥機構資源配置規劃試點。擴大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現所有統籌地區各類醫保基金使用主體全覆蓋。
在現有基礎上，醫保飛檢覆蓋面繼續擴大。
在7月24日的新聞發布會上，國家醫保局相關領導指出，國家醫保局深入開展醫保基金管理突出問題專項整治。聚焦欺詐騙保舉報線索和大數據篩查線索相對集中的地區，聚焦醫保基金使用管理風險較高的定點醫藥機構、參保人、醫保經辦機構等主體，深入開展集中整治。今年1—6月，全國共檢查定點醫藥機構33.5萬家，追回醫保基金161.3億元。持續推進飛行檢查擴面提質。
截至2025年6月，全國醫保定點醫藥機構達110萬家，也就是說半年時間，約30.5%的定點醫藥機構被檢查，平均每3家就有一家被檢查，檢查密度可見一斑。
依照《2024年全國醫療保障事業發展統計公報》，2024年，全國醫保系統共追回醫保基金275億元，其中拒付或追回資金涉及定點醫藥機構28.99萬家，查實欺詐騙保機構2008家。
對比之下不難看出，今年醫保基金檢查覆蓋面進一步擴大；另一個重要變化是，醫保檢查更加聚焦。
2024年12月14日，全國醫療保障工作會議召開，其中就強調，2025年的醫保重點工作之一即加強醫保基金監管，切實維護醫保基金安全——重點檢查基金赤字風險大和結算醫藥機構合規費用不及時、落實醫保政策不到位的地區。
此外，在飛行檢查、打擊欺詐騙保等醫保基金監管工作中，大數據篩查和智能監管亦發揮重要作用，提供有力支撐，提高事後監管精準度。
今年以來，飛行檢查全部採取“四不兩直”的檢查方式，實現所有統籌地區、各類醫保基金使用主體全覆蓋。國家醫保局提供的數據顯示，今年上半年，國家醫保局共派出4201人次，開展49組飛行檢查，覆蓋21省47個地市，累計檢查定點醫藥機構2314家。
“四不兩直”即不發通知、不打招呼、不聽彙報、不用陪同接待，直奔基層、直插現場。
此前，基於國家醫保局飛行檢查發現部分定點醫療機構自查自糾嚴重不到位，國家醫保局啟動定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾。
定點醫療機構和定點零售藥店均被囊括在內，自查自糾的範圍從心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域，新增腫瘤、麻醉、重症醫學3個領域。2025年4月起，國家醫保局對全國範圍內定點醫藥機構自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查。
醫保監管體系逐漸成熟
下一步優化定點醫藥機構資源配置？
飛檢之外，今年以來，按照中央紀委國家監委集中整治辦統一部署，醫保基金管理突出問題專項整治開展。
同步開展的還有醫保專項核查工作。
專項行動以藥品追溯碼異常線索為關鍵抓手，分三個階段部署打擊藥品領域欺詐騙保和違法違規問題，重點對定點醫藥機構涉嫌倒賣“迴流葯”等突出問題開展全面排查。
此前，國家醫保局宣布，將於2025年8月部署第二階段專項核查工作，並計劃於10月至12月開展第三階段集中攻堅行動，重點打擊誘導協助參保人年底“沖頂消費”等違法違規行為。
顯然，醫保日漸構建起以醫保智能監管系統為主的事前監管和以飛行檢查、藥品追溯碼為主的事後監管，倒逼定點醫療機構和定點零售藥店規範醫保基金使用行為。
圍繞醫保智能監管，國家醫保局一方面通過完善全國兩庫（知識庫、規則庫）加強事前監管和不合規費用攔截；另一方面通過構建“異常住院”“醫保藥品倒賣”“重點藥品監測”等大數據分析模型，精準鎖定違法違規行為，提高監督檢查精度、力度。
另外，2024年，國家醫保局出台醫保支付資格管理制度，實行“駕照式記分”，做到醫保基金監管精準到人，進一步提高監管震懾力。
醫保基金監管之外，預計下一步將重點優化定點醫藥機構資源配置，屆時隨着定點資質合規和資質要求提升，定點醫藥機構將逐漸實現優勝劣汰。
原標題：國家醫保局：擴大醫保檢查覆蓋面！
來源 | 賽柏藍
編輯 | 劉瑩 陳嘉蕾
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