昨天，有好幾個人邀請颯姐去回答知乎熱榜上一個問題，原來是河南周口一位產婦，分娩後寶寶診斷為臂叢神經損傷。
郭女士羊水破裂後到醫院就診，在分娩過程中發生難產，據新聞報道郭女士說期間醫生沒有建議順轉剖，沒有溝通簽字，也沒有進行引導側切，認為是醫生操作不當強行將胎兒拉出導致左上肢活動受限左手癱瘓狀態。
圖片：郭女士寶寶
目前孩子已經經歷了一系列的治療和手術，可是康復還是一個漫長的過程。新聞報道，醫院提出一次性賠償30萬，被郭女士拒絕。
產房裡的這些事兒，颯姐好歹算是熟悉點的。雖然具體是怎麼樣一個責任判斷，咱們不懂，但是這個新生兒臂叢神經損傷，或者說新生兒臂叢神經麻痹，颯姐還是可以跟大家聊幾句。
分娩本身是一個動態的過程，期間可能會有很多預料不到的變化，在分娩的過程中，萬一遭遇不良事件，處理而導致的新生兒身體結構或者功能性的損傷，就稱為產傷。
產傷可能發生在臨產時，也可能發生分娩的時候甚至是分娩以後，尤其是在產房進行復蘇搶救的新生兒。臂叢神經損傷，就是最常見的產傷相關神經系統損傷之一，它的發生率大概在0.04%~0.2%。
臂叢神經是一個神經彙集和分支的網絡，起源於頸神經根和上胸神經根，終止於支配肩、臂肌肉和皮膚的已命名神經。對於新生兒臂叢神經麻痹(NBPP)最早的臨床報道，是在18世紀60年代。
造成新生兒臂叢神經損傷的可能機制包括：牽拉/牽引、壓迫、浸潤和缺氧，其中認為牽拉是最常見的機制。
傳統上，人們把新生兒臂叢神經損傷歸因於對胎頭的醫源性側向牽引，通常是在肩難產阻礙分娩的時候。
而且，向側下方牽引，造成臂叢神經的牽拉，比起向下軸向牽引對於臂叢神經的牽拉更會增加。
不過，需要說明的是，即便分娩時恰當地進行軸向牽引，新生兒臂叢神經損傷也有可能發生；
也就是說，出生後出現臂叢神經損傷，並不一定提示造成神經損傷的就一定是醫生施加的力量或動作。
在某些情況下，僅子宮收縮力和產婦屏氣用力也可能足以造成臂叢神經的過度牽拉。此外，產前因素也可能促使臂叢神經損傷的發生，包括可導致胎位異常和胎兒受壓的子宮異常，如苗勒氏管發育異常和子宮肌瘤。剖宮產後發生新生兒臂叢神經損傷也有報道。
2014年，來自美國婦產科學會ACOG的一篇系統評價有以下觀察結果：
- 並發肩難產的分娩中，暫時性NBPP的發生率是1%-17%，而出生後≥1年時，持續性NBPP的發生率為0.5%-1.6%。
- 無證實存在肩難產的分娩中，NBPP的發生率約為0.9%。
- 剖宮產兒中，NBPP的發生率是0.03%-0.15%。
有哪些危險因素？
目前，發生新生兒臂叢神經損傷的唯一已確定危險因素，就是肩難產。
其他可能的危險因素包括：母親體重顯著增加、母親糖尿病、經產婦、巨大兒/高出生體重兒、胎位異常、引產、產程異常、陰道助產、既往妊娠並發肩難產或新生兒臂叢神經損傷。
說到這裡我想起，在知乎這個問題的下面回答里，看到有好幾個答主認為醫院把新生兒臂叢神經損傷和產婦飲食以及生活習慣聯繫起來是在甩鍋，其實我覺得，醫院的意思應該就是表達“母親體重過度增加，巨大兒”這個危險因素，只是表述上實在欠準確。
但是，話說回來，這些危險因素，目前均未證實對新生兒臂叢神經損傷的發生存在一致且有統計學意義的預測價值。
能預防嗎？
很遺憾，目前尚無經證實的預測或預防NBPP的措施。畢竟，在生孩子的時候，是否會發生肩難產，本身咱們也無法根據產前危險因素或產程異常來準確預測。
因此，對於醫生來說，無論是產科醫生還是助產士，在上崗前肯定是需要重點學習過對於肩難產的應對。對於所有陰道分娩的產婦，醫生和助產士都應做好可能發生肩難產的準備，並且知曉已證實能有效娩出嵌頓肩的各種措施。
美國婦產科學會ACOG就曾建議，面對這幾種臨床情況，建議醫生考慮改變常規的產科處理：
1：疑似巨大兒：無糖尿病妊娠女性的胎兒估計體重＞5000g，或糖尿病妊娠女性的胎兒估計體重＞4500g
2：既往曾發現肩難產，尤其是合併有嚴重新生兒損傷的肩難產
3：胎兒出生體重＞4000g的中骨盆平面陰道助產
因為畢竟從新聞中獲取的的內容有限，僅僅說“發生難產”，並不知道郭女士是否就是發生了肩難產。
對於肩難產的新生兒來說，臂叢神經損傷確實是常見的併發症，真遇到肩難產，為了保住新生兒的性命，可能醫生在情急之下，為了儘快結束分娩造成了產傷。
但是，我們依然要考慮到的是，難以避免，並不是說就完全不用擔責任，畢竟在這個過程中，醫院和當時的值班接產醫生，是不是真的採取了相應的合理的措施？（比如是不是真的沒有側切，也沒有建議緊急剖宮產）。
交通事故尚且有個責任劃分，要真是開車把式不行，駕駛技術不過關，哪怕真的是什麼擁擠路段難以避免的剮蹭，也要負起責任。
不管怎麼說，既然產婦對於醫院的賠償方案不滿，那麼堅持走法律途徑應該是比較合適的，該定責然後進行合理合法的判罰與賠償。
不管怎麼說，最希望的還是寶寶能夠早日康復，不要留下什麼後遺症。
對於准媽媽們來說，希望大家可以記住，孕期需要的是合理的營養，按時產檢，對於未知的風險我們無法預測，也許我們能做的，就是儘力做好自己能做的。
參考文獻：
[1]McGillicuddy JE. Neonatal brachial plexus palsy - historical perspective. J Pediatr Rehabil Med 2011; 4:99.
[2]Alfonso DT. Causes of neonatal brachial plexus palsy. Bull NYU Hosp Jt Dis 2011; 69:11.
[3]The American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Brachial Plexus Palsy. Incidence of neonatal brachial plexus palsy. In: Neonatal Brachial Plexus Palsy, Washington, D.C. 2014. p.1.
[4]The American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Neonatal Brachial Plexus Palsy. Neonatal brachial plexus palsy and shoulder dystocia. In: Neonatal Brachial Plexus Palsy, Washington, D.C. 2014. p.41.
