有位老年朋友问了华子一个专业性比较强的问题，在降压药物中，普利与沙坦都是作用于肾素系统的药物，但老年人的肾素水平偏低，使用这两种药物的效果是不是会变差？
华子说，如果单纯看药物的降压机制，普利与沙坦都与肾素水平相关，而老年人多数肾素水平偏低，所以两药的直接降压效果可能会受到影响，但是除了降压，普利与沙坦还有抑制心室重构，减少蛋白尿等作用，对于老年高血压患者有着非常重要的临床价值。
一、肾素水平与普利和沙坦
人体的肾脏会分泌肾素，然后转换为血管紧张素，会引发血管收缩、醛固酮分泌、水钠潴留等作用，使血压升高。此种血压调节机制被称为“肾素-血管紧张素-醛固酮”系统（raas），年轻人肾素水平较高，老年人肾素水平偏低。
普利类药物是血管紧张素转换酶抑制剂（acei），沙坦类药物是血管紧张素受体拮抗剂（arb），两者都通过抑制raas发挥作用，降压效果与raas激活程度相关，当raas活性较高时药物的降压效果可能会更显著；当raas活性较低时，药物的降压效果可能减弱。
二、药物作用不只是依赖肾素
普利和沙坦除了抑制raas活性，还有抑制心室重构、减少蛋白尿等保护心脏和肾脏的作用，这些作用并不完全依赖raas的激活程度。其中普利还可以升高人体内缓激肽水平，也会产生心血管获益。
所以老年高血压患者，如果合并或是有潜在心脏、肾脏疾病风险时（比如合并了心力衰竭、心肌梗死、心肌肥厚、糖尿病肾病或蛋白尿等），使用普利和沙坦除了降低血压之外，还可以带来更多的器官保护获益。
三、老年人的降压药物选择
年轻人的肾素水平高，血压升高与raas过度激活相关性较大，使用普利或沙坦治疗时，降压效果较为显著，因为普利容易引起干咳的不良反应，所以沙坦更为常用。
老年人的肾素水平偏低，常见于盐敏感性高血压以及动脉硬化，血压升高可能与血管顺应性下降、血容量负荷增加相关，与raas过度激活相关性不大。不过在很多研究中表明，老年人使用普利或沙坦也具有明确的降压效果，但单药控制率较低。
对于老年人肾素水平较低的特点，采取联合用药的效果通常优于单药治疗。比如普利或沙坦与利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺等）联用，通过利尿剂缩减血容量，增加降压效果，同时利尿剂的排钾作用还可以抵消普利与沙坦可能引起的血钾升高风险。
普利或沙坦与地平联用，可以协同降压，还可以减轻地平引起的下肢水肿不良反应。也可以选择普利或沙坦、利尿剂、地平三药联用，但要注意普利与沙坦不能联用。
总结一下，普利与沙坦的降压效果与肾素水平相关，老年人肾素偏低，降压效果可能会降低，但是药物有保护心脏和肾脏的作用，适用于老年高血压患者，还可以采取与其他降压药物联用的方法增加降压效果。
药物需在医生指导下使用，对用药有疑惑，请咨询医生或药师。我是药师华子，欢迎关注我，分享更多健康知识。
