按疾病诊断相关分组（DRG）付费以疾病诊断为基础，旨在通过科学的分组实现合理的支付。这一模式不仅有利于遏制医疗费用的不合理增长、保障医保基金的可持续运行，还有利于激励医疗机构提高服务效率和医疗质量，正成为医保管理的重要工具。
本文以某市针对25家医疗机构开展的DRG专项检查违规结果为例，提示DRG支付下的高频违规类型，仅供大家参考：
图一：25家医疗机构等级构成
表一：25家医疗机构DRG违规类型排名（按违规金额降序）
图二：25家医疗机构主要违规类型
从编码角度看，主要诊断编码影响病例的MDC划分、主要手术操作编码影响病例的ADRGs划分、其他合并症和并发症编码影响病例的DRGs划分。因此主要诊断、其他诊断、主要手术和操作、其他手术和操作，无论哪一项出现错误都可能导致分组错误，进而影响点值计算和费用拨付。结合这个逻辑，我们来看主要违规类型下的主要致错点。
一、高套点数
指医疗机构不按填写规范填报病案首页信息，通过调整主诊断、调整主手术、虚增诊断、虚增手术等方式使病例进入相对高权重组的行为。25家医疗机构中有18家涉及该类违规，涉及违规金额118.28万，重点分布在血液科、肿瘤科、消化内科、神经内科、骨科、神经外科等科室。
其中大部分医院出现高套点数违规行为的主要原因可总结为：
1、诊断编码/手术编码存在合并编码却分别编码。
在此次25家医院中，近半以上医院均存在合并编码问题，因此单独列举出来加以提示。
“合并编码”的定义：ICD提供了某些类目，它们以一个编码表现两种情况或一种情况与一种相关的继发过程。即如果入院患者同时患有多种疾病，且疾病间存在某些致病因果关系，在这种情况下，临床医生/编码员应判断是否有需要合并的诊断，如有则采用合并编码作为主要编码。当合并编码描述诊断情况缺乏特异性时，则需另编码以描述该诊断的具体情况。
（1）诊断存在合并编码
案例科室：消化内科
定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类》、《病案信息学》
如：患者男，55岁，因呕血、血便1天入院，有既往肝硬化病史8年。经胃镜检查食管胃底静脉曲张破裂出血，行胃底静脉曲张组织胶注射治疗。
高频问题主要诊断：肝硬化失代偿期（K74.607）
其他诊断：食管胃底静脉曲张破裂出血（I86.800x014）
释义：肝硬化晚期随着门静脉压力逐渐升高，可引起食管和胃底的静脉变粗、迂曲、扩张，若急性破裂出血，可导致呕血、便血，甚至休克死亡。因此食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期比较严重的并发症，属临床急症，临床医生应尽可能明确患者消化道出血的具体原因。若通过临床判断或胃镜检查提示消化道出血为食管和/或胃底静脉曲张破裂出血的肝硬化患者（因果关系），则出院主诊断应将原发疾病与并发症合并编码作为主要诊断，即肝硬化伴食管(胃底)静脉曲张破裂出血。
应使用合并编码作为主诊：肝硬化伴食管（胃底）静脉曲张破裂出血（K74.615† I98.3*）
（2）手术存在合并编码
某患者全麻下行左侧全乳切除术。
主诊断：乳腺恶性肿瘤（c50.900x011）
手术信息上传：单侧单纯乳房切除术（85.4100）、区域性淋巴结切除术（40.3x00）、乳房穿刺活检（85.1100x001）、乳房超声检查（88.7302）。
入组：JB23 乳腺切除手术，伴一般并发症与合并症，基准点数 76.49。
应使用合并编码：单侧单纯乳房切除术（85.4100）、区域性淋巴结切除术（40.3x00）存在合并编码：单侧单纯乳房切除术伴区域性淋巴结切除术（85.4303）。
正确入组：JB25 乳腺切除手术，不伴并发症与合并症，基准点数 63.20。
对于合并编码问题，笔者个人建议院内医保管理部门与病案科协作，针对常见合并编码做一次清查，如高血压与心衰、肾衰的合并编码；梗阻性和反流性尿路病中的合并编码；阑尾炎的合并编码；疝的合并编码；胆症的合并编码等，这些高频合并编码错填问题重点出现在哪些科室，针对性进行科室培训和合并编码下发。
2、诊断错填
（1）调整主要诊断。
未按照《规范》要求选择主要诊断：①一般是患者住院的理由；②三最原则：原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
案例科室：肿瘤科
定性依据：《疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10》《病案信息学》《DRGs 疾病与手术操作编码和报告指南》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》。
在《规范》中有专门提出肿瘤类疾病主要诊断的选择原则，请相关科室的老师一定要熟知。上述案例应遵循原则第三条（本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断），即本次患者住院的理由。在稽核过程中，通过放疗或化疗药物及操作反推主诊，即可发现问题。
（2）升级主要诊断。
违反规范填写要求，在更高权重组内找近似诊断并进行编码，以获得更高的医疗费用补偿。笔者个人理解，这和“串换”性质一致：“无视患者实际疾病内涵，将低点数/分值的诊断套用高点数/分值的诊断”。如：将“社区获得性肺炎”升级诊断为“慢性阻塞性肺病”；将“支原体肺炎”升级诊断为“重症肺炎”；将“腔隙性脑梗死”升级诊断为“急性脑梗死”等。此次检查的25家医疗机构中有11家医疗机构存在升级诊断问题，基于临床医生的专业性考量，其性质具有主观性错误的纠偏，刻意性强。
（3）虚假主要诊断。
违反规范填写要求，根据权重或分值情况上传虚假的主要诊断。
案例科室：神经内科
主要诊断：脑干梗死（I63.901）。
入组：BR21脑缺血性疾患组。
核查：优先筛查与脑干梗死（I63.901）对应的手术项目、特殊药物；再筛查检查、治疗、药物。若以上皆无，则合理怀疑通过虚假诊断高套。
（4）虚增其他诊断。
将应进入ADRG中低权重DRG组的病例，根据MCC/CC表通过虚增其他诊断，分入ADRG中的高权重组。这种虚增与上述（3）类似，完全是“无中生有”，通过病程记录可以判断该其他诊断毫无依据，属人为夸大患者疾病严重程度，以期获得更高的医疗费用补偿。
如：患者A，主诊断：慢性乙肝；其他诊断：高胆红素血症。在病程记录及费用明细中均无血清中胆红素（总胆红素、直接胆红素、间接胆红素）的检测值反应，乙肝可能会导致胆红素升高，但不是一定，无依据填写其他诊断为“高胆红素血症”即为虚增。
（5）多编其他诊断。
与虚假诊断相比，多编的诊断是患者真实存在的，只是不影响本次医疗过程及资源消耗程度。
案例1：患者A有甲状腺癌既往病史，此次因阑尾炎入院就医，医生将甲状腺癌作为其他诊断上传。但本次住院未发生任何与甲状腺癌相关的检查和治疗，甲状腺癌也未对阑尾炎的治疗产生任何影响。这种情况下，就无需再体现甲状腺癌作为其他诊断。
案例2：放化疗病人可能出现呕吐，呕吐属并发症，可增加权重。那临床医生可以直接把所有化疗病人都加上呕吐的诊断吗？答案是：不可以。如果患者呕吐严重，确实对呕吐进行了相关治疗，那么可以写上。
3、手术/操作编码错填
（1）选择错误。
未根据《规范》的选择原则去选择主要手术和操作（消耗医疗资源最多、风险难度最高、与主要诊断相关），而是偏重权重或分值情况去调整和考量手术/操作。
如：患者孕27+2周，检查发现胎儿畸形，完全性前置胎盘状态，患者要求终止妊娠入院。
问题编码：剖宫产术子宫下段横切口（74.1x01），入OBl剖宫产组
修正编码：子宫切开终止妊娠（74.91），入OF1中期引产手术操作组
解析：剖宫产虽然是终止妊娠的方式，但其目的是为了获取活产的婴儿，与本次主要诊断与实际医疗行为相矛盾｡
（2）术式升级。
人为调整手术级别来增加资源消耗、获取更多医保支付额度，通常表现为内科医技化、内科手术化、外科术式升级。
示例1：使用腔镜的微创手术分值高于传统手术分值，就将阑尾切除术升级为腹腔镜下阑尾切除术；
示例2：将浅表肿物切除术升级为体表巨大肿物切除术。
（3）虚假手术。
人为增加手术数量来增加资源消耗、获取更多医保支付额度。
示例：冠状动脉介入治疗。常见的冠状动脉介入手术方式有经皮冠状动脉腔内成形术、支架置入术、冠状动脉内斑块旋切术/旋磨术、激光成形术和冠状动脉动脉血管内超声等。其中最常见的手术方式是冠状动脉内支架置入术，而手术过程中的具体术式不同、所用冠状动脉支架类型及造影导管的类型不同。通过病案手术记录来进行初步判断，优先核查费用明细中是否包含上述诊疗项目，若包含，进一步筛查费用明细中是否包含上述诊疗项目所对应的必须使用的耗材。若其中一个步骤“无”，则合理怀疑此该手术为虚假手术。
4、过度医疗导致的高套
这类违规很隐蔽，主要诊断/其他诊断与病程记录、收费明细都对得上，也有相关的治疗。但实际上却通过过度检查、过度诊疗、过度护理、过度用药等导向费用更高的病组，如对不需要进行特殊护理的患者进行特殊护理；对体积很小的甲状腺结节进行切除手术等。
二、高码低编
一些医疗机构认为：高码低编使得原本应获得更高医疗费用补偿的病例进入了低权重组，反而少拿钱了，为什么还违规被罚？但实际上处罚的高码低编，是医保通常会对少数高倍率的特殊病例（通常是5%）实行特例单议并按项目付费，个别医疗机构当病例费用超过结算费用过多，但未达到“高倍率”费用，即无法按项目付费造成亏损时，就将诊断向较低权重组进行编码入组，从而使该病例费用达到另一个组的“高倍率”，纳入“按项目付费”结算，以降低该病例费用亏损。
可能造成高码低编的原因有很多，如遗漏重要的并发症或合并症导致的高码低编、手术或操作编码漏填进入到内科组导致的高码低编、原手术编码的手术范围比实际手术范围小导致的高码低编、手术部位编码错误导致的高码低编、笼统诊断造成的高码低编等。这里我们主要讨论一种故意性所致的违规行为。
案例：原始病案的手术编码为经腹全子宫切除术(68.49)同时伴有双侧输卵管卵巢切除术(65.61)，进入到“NA29 女性生殖器官恶性肿瘤除广泛切除术以外的手术”DRG 组中，RW 值为 2.08。实际通过阅读手术记录发现，实际上还进行了另外的手术操作：盆腔淋巴结清扫术(40.59)、大网膜切除术(54.4)、附带阑尾切除术(47.19)，编码调整后重新入组到“NA19女性生殖器官恶性肿瘤的广泛切除手术”组中，RW值为 2.61。
高码低编问题，可以通过测算医院盈利病组，对病组内高倍率病例集中出现的疑点数据，抽取病案及收费明细进行审核。这里要强调的是：核查中针对高码低编“故意性”的判断要谨慎，充分听取医院的情况反馈，结合反馈与最终导向的分组/结算结果进行判断。也建议医院医保科、病案科针对费用偏高的病例，重点核查是否出现错填、漏填等情况。如在外科检查中，大量病历的病程记录中都有“压疮”，但其他诊断中并没体现出来。而实际上，压疮在MCC里，如果是患者真实存在的伴随情况，就应写进编码，以真实反映病人的诊疗难度。
如何规避上述高套、低套违规问题，有医院老师总结了五步法，觉得很实用，分享给大家：
STEP1：主要诊断选择正确-决定性第一步；
STEP2：主要手术选择正确，一般与主要诊断相一致-避免QY；
STEP3：其他诊断、手术选择全面、准确-权重相关；
STEP4：有诊疗记录，必有疾病诊断与手术操作；
STEP5：有诊断则需要有依据，可追溯。本文内容可能存在争议，仅代表个人观点。
原标题：以某市25家医疗机构为例|解析DRG下高频违规类型（一）
来源 | 从0到1说DRG
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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