作者 | 陈立炎
单位 | 北海市妇幼保健院
血常规，是临床医学中非常重要的检查之一，血常规检测，是最基础最简单的一种血液检查方法，也是医疗辅助检查中应用价值最高的手段之一。随着全自动血细胞分析仪的普及，得到快而精准的检测，仪器提示哪一类参数异常，可以直观而准确地进行结果分析或进行复检，通过对血细胞的数量变化和形态分布的改变，从而初步判断血液系统的状态和其他疾病的早期迹象。血常规是发现急性白血病的重要手段，外周血涂片更是血常规的补充和纠正，外周血血涂片中，相关细胞形态学的改变可为血液病患者疾病的早期诊断提供指导依据[1]。
患者，女，12岁，一周前开始发烧，在诊所和其他医院就诊过，未能痊愈，间歇性发热遂来我院发热门诊就诊，看了血常规结果，血常规结果显示白细胞计数15.18×109/l，红细胞计数3.09×1012/l，血红蛋白74g/l,血小板计数16×109/l。白细胞升高，贫血，血小板减少（危急值）。触碰了复检规则，应立即进行复检[2]。
图1
散点图显示，淋巴细胞和单核细胞呈融合状态，淋巴细胞灰区冲顶。报警信息，原始细胞/异常淋巴细胞？白细胞分类明显异常，单核细胞百分比50.4%。如图2。
图2
血涂片镜检发现异常细胞，镜下可见大量异常细胞，似原幼细胞，胞核呈圆形或椭圆形，核仁清晰可见，胞浆较少染蓝色，核染色质粗燥疏松，如图3。
图3
在报告单上备注提示这些异常细胞及比例，及时报危急值与临床医生沟通，建议患者往上级医院做进一步的检查，排查血液系统疾病。
下午上班，发现患者收入院了，因家庭原因，家属要求入住我院，急查完善其他相关的检查，很多相关指标结果都升高。如图4~6。
图4
图5
图6
生化结果显示:尿酸(ua):563.0μmol/l;乳酸脱氢酶(ldh):1281u/l;a-羟丁酸脱氢酶(a-hbdh):807u/l，铁蛋白（ferr）572.34ng/ml;凝血功能:pt 12.8s;aptt 49.3s;tt 17.6s;fib 3.91g/l。
综合以上结果，我们主动去找主管医生和家属沟通，高度怀疑白血病，不是单纯的血小板减少那么简单，条件受限，本院没有血液科，建议转上级医院,当天下午转院。后续追踪，上级医院诊断：急性淋巴细胞白血病。
对于这个病例，仪器白细胞分类散点图是一个非常关键的提示。但是这部分内容只属于我们检验专业视野范围内的任务，临床医生是看不到的。因为现在血细胞分析仪会把检测过程中的各类参数和细胞散点图展示给检验人员审核查看。
说白了，就是仪器会把各类细胞的大小、浆、颗粒、核结构复杂性等各种参数以二维度的方式显示，这部分内容临床医生从报告单中看不到任何信息的，检验人的任务就是要从这此散占图中寻找各类异常警示值。
临床医生能看到的是报告单结果数字。有多参数的异常表现，就要引起警惕。血常规报告中单核细胞增高参数，特别要小心，检验人一定要镜检确定是真是假抑或是异常细胞，为什么呢?这里涉及到一个流式计数vcs检测原理：如果是异常细胞、异型淋巴或淋巴瘤细胞，有可能外形和结构特点类似于单核细胞样变化，仪器会误计入单核系参数中。
这一点，是大部分临床医生不知道的检验知识，请不要以为就是单核细胞增高，按书中单核细胞增高的意义对号入座，就会误诊，被常规报告数值带入沟里了。血常规异常的时候一定要进行血涂片复检，以便给临床提供一个大致的诊断方向。
我们有必要提示临床医生，必须结合临床病史作综合分析，配合相关检验针对性开单检测。如:生化中许多血白病会有ldh、 hbdh、ua、微球蛋白、铁蛋白等增高;乳酸脱氢酶(ldh)、a-羟丁酸脱氢酶(a-hbdh)均明显升高，常见于恶性肿瘤和血液病，ldh可对恶性血液病予以早期预测及对患者疗效予以评估，因此已为临床所广泛应用[3];联合应用好上述血常规，生化，肿瘤标志物这几方面的指标，可以提高诊断效能。
作为检验工作者，一定要认真审核每一份报告，注意观察仪器提示的报警信息，发现问题及时和临床医生沟通，起到提醒作用，以免漏诊，误诊。因为一个标本背后是一个生命，也许你多看它一眼就可能成为患者生命的转折点。
血常规检查只是发现疑似白血病的第一步，即血常规只能用来辅助诊断白血病，最终的诊断还要结合患者的骨髓穿刺和活检、免疫组化、流式分型、临床表现才能确诊。
参考文献
[1]芦菊红.细胞形态学检查在初诊急性白血病中的应用价值[j].临床医学研究与实践,2021,6(12):118-120.
[2]血细胞分析报告规范化指南[j]2020,(6).
[3]黄灵娟,贾永廉,李瑞花,等.恶性血液病患者乳酸脱氢酶水平的临床分析[j].临床医学研究与实践,2020(1):47-48.
